XLIII CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA

La mala filtración del fosfato y el calcio, causa y consecuencia de enfermedades renales

JANO.es · 07 octubre 2013

Los expertos esperan que la disponibilidad de un nuevo calcimimético inyectable durante la diálisis mejore la adherencia al tratamiento.

La insuficiencia renal crónica antes y durante el tratamiento con diálisis se asocia a severas complicaciones del metabolismo mineral y óseo, principalmente a un hiperparatiroidismo secundario (HPTS) que descalcifica el hueso y favorece las fracturas. El calcio y el fosforo aumentan significativamente en la circulación sanguínea, se precipitan y se depositan en las paredes vasculares. Las arterias calcificadas y endurecidas provocan numerosas complicaciones cardiacas.” Los riñones también sufren cuando los vasos sanguíneos se calcifican y pueden fallar completamente. Esos problemas cardiacos y renales aumentan el riesgo de mortalidad cardiovascular en los enfermos renales y dializados”, explica el Dr. Pablo Ureña, néfrologo en la clínica del Landy y el hospital Necker en Paris Francia, durante el XLIII Congreso de la Sociedad Española de Nefrología.

Por su parte, el fosfato y el calcio de la dieta son absorbidos por el intestino, se distribuyen en diversos tejidos, se depositan en el hueso y el exceso se expulsa a través de la orina y las materias fecales, manteniendo así un perfecto equilibrio entre las entradas y las salidas. En el caso de la enfermedad renal crónica (ERC), las alteraciones de esos elementos se denomina desordenes del metabolismo mineral y óseo en los casos de enfermedad renal crónica (en inglés CKD-MBD). Se trata de una relación causa consecuencia porque provoca disfunción renal y porque algunos casos de enfermedades renales conllevan problemas en la absorción del calcio y el fosfato.

Las células renales producen y distribuyen el klotho al medio que las rodea, de forma que a través de la circulación llega a los diversos órganos de nuestro cuerpo, donde esta proteína ejerce su función antienvejecimiento. Los niveles circulantes de klotho disminuyen en los pacientes con enfermedades renales y más aún si son dializados crónicos porque el envejecimiento es más acelerado y tienen una menor supervivencia que la población general. Además, el klotho está ligado a la función renal ya que mantiene la homeostasis del fosfato.

Esta relación la ha explicado el Dr. Makoto Kuro-o, de la Universidad de Southwestern de Texas. El klotho tiene un mecanismo molecular muy complejo y hasta ahora parcialmente conocido. Sin embargo, se ha demostrado que cuando hay carencia del factor de crecimiento de fibroblasto 23 (FGF23) la aceleración del envejecimiento es muy similar a la provocada por la falta de klotho. El Dr. Kuro-o asegura que “tanto el Klotho como el FGF23 son componentes esenciales del eje de hueso-riñón”. Además, los defectos en el gen o en la glicosilacion o la degradación de este factor de crecimiento conducen a una función renal imperfecta con hiperfosfatemia (alto nivel de fosfato en la sangre).

Según los expertos, la hiperfosfatemia es un factor de riesgo importante de mortalidad en los pacientes con ERC; para evitar esta situación, el Dr. Kuro-o recalca que “es necesario que los pacientes sigan dietas bajas en fosfato y medicamentos quelantes (fármacos para reducir la absorción intestinal del fosfato y que son usados típicamente en pacientes con insuficiencia renal crónica) para controlar los niveles de fosfato en la sangre. A pesar de esto, al día de hoy, el mecanismo por el cual la hiperfosfatemia aumenta la mortalidad por cualquier causa sigue siendo difícil de alcanzar”. Esta falta de conocimientos ha limitado las opciones terapéuticas y su aplicación en los pacientes con ERC con hiperfosfatemia, que representan un porcentaje importante (40-60%) de todos los pacientes con ERC.

EVOLVE, uno de los estudios randomizados mas grande efectuados en diálisis

Además, durante el congreso se ha compartido la experiencia del estudio EVOLVE que trataba de demonstrar, de manera controlada y sin contestación, que el medicamento cinacalcet podía disminuir el riesgo de mortalidad de origen cardiovascular en los enfermos dializados con HPTS.

“Aunque el estudio EVOLVE se considera como negativo entre los puristas de los números, hay que señalar algunos puntos positivos del tratamiento con cinacalcet tales como la disminución del riesgo de paratiroidectomía quirúrgica y de agravamiento del HPTS, la disminución de 15% del riesgo de fracturas óseas y la disminución significativa del riesgo de mortalidad en los enfermos con una edad superior a 65 años, entre otras cosas”, aclara el Dr. Ureña.

En opinión del experto, la prevención del HPTS severo y de la cirugía seguirá practicándose con cinacalcet, solo o combinado con calcio y vitamina D. Uno de los problemas que suelen suceder en este tipo de estudios clínicos es la falta de adherencia al tratamiento. “Se considera que solamente el 60% de los enfermos toman verdaderamente la medicina oral, espero que la disponibilidad de un nuevo calcimimético inyectable durante la diálisis mejore significativamente los resultados” aclara el Dr. Ureña.

Según los especialistas, todavía queda mucho terreno para investigar en este campo. “El principal desafío es entender el mecanismo molecular que existe detrás de los efectos nocivos del fosfato e identificar nuevas dianas diagnósticas y terapéuticas” afirma el Dr. Kuro-o.