ONCOLOGÍA

Una sustancia del DDT acelera el desarrollo del cáncer de mama

JANO.es · 19 febrero 2008

Científicos canadienses sugieren que el metabolito principal de este insecticida bloquea una vía en una hormona que de otro modo ayudaría a inhibir el crecimiento en células normalmente sensibles del tumor mamario

La verdadera falta de libertad es que nuestros automatismos mentales nos escondan otros posibles cursos de acción. La libertad es sobre todo algo que nos damos reflexionando mejor.

Ahora mismo, una voz en el interior de su cerebro le está leyendo al lector del presente texto estas palabras de su autor. En colaboraciones precedentes hemos examinado esta voz como “lenguaje privado”^1,2. Hoy nos vamos a centrar en lo que hemos llamado “deliberaciones privadas”, momentos en los que decidimos aceptar o rechazar una emoción, una manera de reaccionar o sentirnos, o el punto de vista de otra persona. La deliberación privada antecede y condiciona cualquier diálogo que mantengamos con otros. Una buena deliberación pública es deudora de una buena deliberación privada, como también lo es una buena decisión en la cabecera del paciente.

Emociones, creencias y deliberación privada

Dos ejemplos extremos pueden ilustrar como influye la deliberación privada en la vida de cada uno. Luis, pongamos por caso, tiene una deliberación privada básicamente emocional. Desea el cariño de los demás y cualquier sacrificio le parece poco para conseguirlo y mantenerlo. Sus compañeros de equipo de alguna manera lo saben, y algunas personas logran fácilmente su asentimiento hacia propuestas que a veces le perjudican. Luis tiene un problema: sólo se percata de lo pésimamente que negocia los pequeños conflictos de la vida cuando sufre las consecuencias de los malos acuerdos que concede.

Mercedes es el otro extremo: calculadora y fría hasta el punto de tener una coraza afectiva frente a los demás. Tiene muy claro que está en una negociación permanente con el entorno, lo que obviamente le dificulta tener amigos. Su “libro de contabilidad” puede que sea muy satisfactorio en términos materiales, pero empobrece sus relaciones sociales. Mercedes tiene un problema: su deliberación privada es básicamente racional, basada en productos que se transaccionan, pero sin considerar que la querencia entre las personas también cuenta.

Ellis describió un modelo “emotivo-racional” que en síntesis nos dice que, a veces, se nos enquistan creencias o maneras de ver a los demás que a la larga nos resultan “tóxicas”³. Es un modelo que va muy bien para personas con defectos de tipo emocional en su deliberación. Por ejemplo, en el caso de Luis identificaría como “creencia tóxica” el desear la querencia de todo el mundo, y le instaría a sustituirla por “siempre habrá alguien que no te querrá”. Si encontramos la manera de que Luis no sólo considere razonable este cambio de creencia, sino que además se proponga realmente cambiarla, puede modificar su deliberación privada y mejorar su calidad de vida. Por consiguiente, Luis puede “curarse” si “coloca” otra creencia entre sus emociones y sus resoluciones. Ellis, no cabe duda, enseña a deliberar mejor a las personas emocionales.

La figura 1 expresa lo que ha ocurrido. En general actuamos de manera automática: valoramos una situación —“este compañero me pide un cambio de guardia y tengo que decirle que sí”—, y actuamos. Sin embargo, Ellis nos dice: no siempre tienes que “quedar bien”, puedes permitirte un “no”. Si logramos que este tipo de “contra-creencias” se active en el momento de tomar la decisión, se desautomatiza la decisión y damos una oportunidad a la deliberación. Se produce una acción reflexionada. ¿Ha cambiado algo en relación a simplemente decir “sí”? Hemos ganado en grados de libertad, porque la libertad no es otra cosa que plantearnos diferentes cursos posibles de acción. La libertad es sobre todo algo que nos damos reflexionando mejor.

Resulta más dudoso que Ellis enseñe a deliberar mejor a las personas racionalistas, como Mercedes, personas cuyo problema es su frialdad o narcisismo ante las emociones de los demás. El problema de Mercedes no es “contrapesar” creencias y argumentos, sino ponderar las emociones y apreciar las consecuencias de sus decisiones en el mapa emocional resultante. En este punto la inteligencia de Mercedes queda bloqueada. Gardner diría que tiene poca inteligencia emocional⁴, lo que sería de escaso consuelo para Mercedes. Otros autores propondrían sensibilizar a Mercedes sobre la importancia de las emociones, y puede que la parte racional de Mercedes lo intentara denodadamente. Por desgracia, tras un período de tiempo de máxima alerta y esfuerzo para querer y ser querida por los demás, y en último término, para ser empática, Mercedes volvería a sus maneras habituales de relacionarse. El problema de Mercedes es que nota poco o nada el reflejo de las emociones de los demás sobre su propio arco emocional, y por consiguiente no puede ponderar su importancia. “¿Cómo me sentiría yo si me dijeran o me hicieran esto que justamente voy a decir o hacer?” Esta posición empática resulta enormemente difícil de adoptar por parte de personas adultas que no han superado cierto narcisismo primigenio o que tienen frialdad emocional. Puede que un buen amigo les haga ver su déficit, o puede que lean estas líneas y se convenzan de la necesidad de re-equilibrar su diálogo interior. Por desgracia, sus esfuerzos suelen ser poco duraderos y a la larga tienen poco en cuenta lo que los demás sienten, porque el reflejo de estas emociones sobre su organismo es muy escaso. Mantengo el modelo de que si a cierta edad el niño/a no destina parte de su cerebro a “sentir” cómo se sienten los demás, esto es, a dar prioridad a los demás, resulta muy difícil que lo haga a edades más avanzadas. Son neuronas que ya dedicamos a otros menesteres. Y la persona queda encerrada en su narcisismo. El narcisista que no ha sabido abrirse a los demás no puede mentirse sobre lo que de veras considera importante: él/ella y solo él o ella. Por ello resulta del máximo interés que un educador inteligente se percate de este narcisismo primigenio, o de esta frialdad emocional, y trate de crear hábitos empáticos cuanto antes mejor.

La profundidad de la deliberación: supervisor de tareas en el acto clínico

Volvamos a la figura 1. Resulta que nuestra manera habitual de funcionar es con emocogniciones, emociones que de manera automática nos trasladan a una manera de resolver la situación. Un buen acto clínico siempre, siempre, siempre consiste en romper este automatismo. Por ejemplo: acude un paciente con una bronquitis, y ya pensamos en el antibiótico que deberemos prescribirle. En este punto el clínico tiene que preguntarse: “¿puedo hacer más cosas por este paciente?” Pues sí: resulta que es obeso, que tiene un factor de riesgo cardiovascular por las nubes, que... en definitiva, lo de menos era esta bronquitis.

Los hábitos de autocuestionarnos están en la base de la conducta experta. Actúan como “contra-creencias” (fig. 1), que desautomatizan las respuestas y nos brindan una oportunidad para visualizar otros cursos de acción posibles. Algunos autores han resaltado la “sorpresa” como una oportunidad para la reflexión, y es verdad que también es un sentimiento que desautomatiza. Pero la sorpresa es en buena medida espontánea, no podemos trabajar con ella. En cambio, podemos crearnos un “supervisor de tareas”. Esta estrategia psicológica debería considerarse piedra de toque de los programas docentes destinados a formar residentes de cualquier especialidad —véase una aproximación más detallada en F. Borrell⁵—. Pensemos cuánto progresa el médico que incorpora entre sus hábitos el preguntarse cosas como: “¿tengo los datos suficientes para un buen diagnóstico?, ¿estoy realizando los procedimientos protocolizados?, ¿qué pensaría un colega experto de mi abordaje?”, etc. No hay control “fino” de nuestros actos sin autopreguntas.

Pero hay más: una buena deliberación privada antecede e hipoteca una buena deliberación pública. Por ello hemos insistido mucho en otro concepto clave: el compromiso que establecemos con una orientación diagnóstica. Imagine que está explorando a un paciente, oye unos crepitantes pulmonares y exclama: “¡tiene usted una pulmonía!”. Trate de no hacerlo nunca porque acaba de comprometer su autoestima profesional con este diagnóstico, y su cerebro se pondrá a trabajar no para “ver” la realidad, sino para “demostrar” su diagnóstico. El experto hace justamente lo contrario: trata de desmentir las primeras hipótesis para encontrar otras mejores. Lo más inteligente es crearnos el hábito mental de la “hipótesis inversa”⁶.

Más arriba argumentábamos que el narcisismo y la frialdad emocional hipotecaban una buena deliberación privada. De manera más genérica llamamos “factores restrictivos” de la deliberación a cualquier característica del entorno o de la persona que limita sus capacidades deliberativas. Hay muchos factores restrictivos y todos de gran interés. En el caso de la deliberación clínica tenemos el cansancio, la pereza, un reto emocional como puede ser la hostilidad o la desconfianza del paciente, etc.⁵. Uno de los más peligrosos es la pereza, sobre todo en entornos con mucha presión asistencial. En estos entornos tratamos de resolver las consultas con una mínima inversión de esfuerzo. Cuando tenemos la impresión de hacer algo que no era necesario, nos produce una honda irritación. Pero esta falta de generosidad “en los pequeños actos de la consulta”, nos conduce inexorablemente a la mala praxis. Ello ocurre cuando el médico se dice: “bueno, total no hice la exploración neurológica que tocaba pero tampoco ha pasado nada”. Y así se inicia su declive profesional, porque se acostumbra hacer las cosas “menos bien” de lo que tocaba hacerlas.

En resumen y para acabar: la deliberación privada es una habilidad emocional y del lenguaje privado. Solemos tener nuestra propia opinión y no hacerla pública “forzosamente”, nos capacita para “contrapesar” mejor los argumentos a debate. Darnos tiempo, sabernos interrogar y sabernos desmentir dan complejidad a esta deliberación. Para decirlo brevemente: construirnos un “supervisor de tareas” es una de las bases de los hábitos del médico experto.

Agradecimientos

El autor está en deuda con Diego Gracia por dirigirle hacia la deliberación y estimularle a deliberar sobre ella.

Bibliografía

1. Borrell F. Esta voz que te habla y dos teorías morales. JANO 2006;1596:64-6.

2. Borrell F. Síndrome del estrechamiento emocional.- Emocionalidad, moralidad y lenguaje privado. JANO 2006;1597:80-2.

3. Ellis A. Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lile Stuart; 1962.

4. Gardner H. Frames of mind: the theory of multiple intelligences. New York: Basic Books; 1983.

5. Borrell F. Entrevista clínica. Barcelona: semFYC; 2004.

6. Borrell-Carrió F, Epstein R. Preventing errors in clinical practice: a call for self-awareness Ann Fam Med. 2004;2:310-6.