DERMATOLOGÍA

Afectados por la psoriasis contra la discriminación laboral

JANO.es · 14 mayo 2008

La asociación Acción Psoriasis denuncia que la enfermedad impide a los enfermos acceder a algunos trabajos, entre ellos las fuerzas de seguridad del Estado

La intuición de que aprendemos trabajando y resolviendo problemas reales con la ayuda de los que tienen más experiencia es algo que no deberíamos necesitar demostrar científicamente.

Referentes bibliográficos

Obra clave, pero difícil de encontrar

La idea fundamental de la obra de Lev Vygotsky (1896-1934) es la de que el desarrollo de los humanos únicamente puede ser explicado en términos de interacción social y consiste en la interiorización de instrumentos culturales, como el lenguaje, que inicialmente pertenecen al grupo humano en el que nacemos. Las traducciones de las obras fundamentales de Vygotsky –Pensamiento y lenguaje¹ y El desarrollo de las funciones psíquicas superiores²– son difíciles de encontrar, aunque otras –como La imaginación y el arte en la infancia³, Infancia y aprendizaje⁴ y Teoría de las emociones⁵– son de más fácil localización.

Hasta hace muy poco, la característica fundamental del sistema de formación de especialistas (MIR) era el carácter informal que, por encima de cualquier otro, daba al aprendizaje de los residentes. Éstos aprendían haciendo frente a una serie de problemas prácticos relacionados con su especialidad y casi nunca completamente definidos o estructurados (salvo, recientemente, con la elaboración exhaustiva y extensiva de los programas nacionales de cada especialidad) en un contexto de mayor o menor colaboración con el resto de los residentes y adjuntos (la tutorización unipersonal, donde se ha ensayado, como en medicina familiar, normalmente no esta funcionado como se esperaba).

Este aprendizaje escasamente normativo parece, sin embargo, que ha dado muy buenos resultados durante casi tres décadas (de los setenta a los noventa) y sólo desde finales de los noventa se empieza a cuestionar. Curiosamente, cuando el sistema ha evolucionado hacia una mayor estructuración normativa y sus condiciones han disminuido tanto la exposición a las experiencias prácticas del residente como su responsabilidad en ellas.

El aprendizaje informal

Pretendo llamar la atención sobre la posibilidad de que el éxito del sistema de formación de especialistas durante las décadas pasadas se deba precisamente a su carácter no normativo o informal, esto es, al hecho de que se trataba sobre todo de un aprendizaje que comportaba la adquisición de un conocimiento independiente de los intentos conscientes de aprender, pero sobre todo a su importante dimensión sociocultural, definida porque se dirigía principalmente a resolver problemas dependientes del contexto en colaboración con colegas.

Uno de los teóricos actuales de la educación, M. Eraut, aporta dos argumentos a favor de la hipótesis de que el conocimiento debe ser concebido como un atributo más social que individual. El primero es la incapacidad para actuar de manera efectiva cuando dependemos del conocimiento de otros; el segundo, que el aprendizaje se produce en el contexto de las relaciones sociales, que es socialmente construido. Este último argumento está inspirado en las teorías educativas de Lev Vygotsky.

Desde el punto de vista educativo, yo resaltaría dos aspectos de las teorías de Vygotsky: por una parte, la premisa de que el lenguaje (o medio de intercambio en el que se produce la educación) nunca puede ser neutral y, por otro, la definición del concepto de “Zona de Desarrollo Próximo”.

Teoría del aprendizaje

En el artículo publicado la semana pasada en esta misma sección resaltábamos la importancia que el lenguaje tenía para el psicólogo ruso y el hecho de que éste siempre impone un punto de vista sobre el mundo al que se refiere y al uso de la mente con respecto a ese mundo. Por ejemplo, se puede presentar un caso clínico de esta forma: “Se trata del caso de un varón de 37 años que presenta dolor abdominal agudo con vómitos y fiebre de 24 horas de evolución…”. O bien de esta otra: “A… me sorprendió cuando acudió a la consulta porque, desde el día anterior por la tarde, notaba un dolor en el abdomen y ‘calentura’, como él la definió; me comentó que había vomitado…”. La diferencia es que en el primero estamos ofreciendo a los asistentes información, mientras que en el segundo no sólo damos esa información, sino que invitamos a imaginar y a compartir nuestra curiosidad, nuestra capacidad para sorprendernos que, al igual que nosotros, tienen los miembros de la audiencia. Abrimos así la posibilidad del diálogo y la negociación, ofrecemos no sólo hechos o realidades fijas para analizar, sino acontecimientos para reflexionar e imaginar. Estos dos enfoques representan diferentes actitudes e intenciones que vienen determinados precisamente por su fuerza elocutiva.

El otro aspecto de interés es el concepto de “Zona de Desarrollo Próximo”, que nos remite a los vínculos sociales que de forma natural están presentes en nuestro desarrollo y que Vygotsky define como “la distancia entre el nivel de desarrollo real determinado por la solución independiente de los problemas y el nivel de desarrollo potencial determinado por la solución de aquéllos con la guía de un maestro o en colaboración con pares más capaces”. El modo en que el maestro (el adulto más capacitado o competente), en esta “Zona de Desarrollo Próximo”, puede ayudar, es decir, puede “prestar” conciencia al joven que aún no la tiene o no la ha desarrollado completamente, no es otro que el uso apropiado del lenguaje y de algunos de los instrumentos de la Galaxia Gutenberg, utilizados en múltiples modalidades de asistencia: la imitación de actitudes (modelaje), el uso de ejemplos prácticos, de preguntas de carácter mayéutico, la vigilancia de sus actuaciones ante problemas prácticos (delegación responsable), pero sobre todo la colaboración en actividades compartidas.

Modalidades educativas

Todas estas opciones se han conceptualizado en una gama de modalidades educativas que utilizan como principal fuente de aprendizaje la práctica: el aprendizaje cooperativo, el orientado, el basado en problemas y el que utiliza el conflicto sociocognitivo, principalmente, y que han servido también para delimitar y orientar las actitudes que debe poseer un buen tutor, mentor o coach y los métodos que debe emplear de forma preferente.

Algunos de los enfoques educativos descritos son utilizados por otras aproximaciones teóricas del aprendizaje que se han desarrollado mucho después de Vygotsky: la andragogía introducida por Malcom Knowles y que postula cómo aprenden los adultos, el concepto de aprendizaje experiencial de D. Kolb, el enfoque reflexivo de Donald Schön o los enfoques que derivan de la teoría de la autoeficacia de Albert Bandura.

Sin embargo, en todas estas perspectivas se asume que la mente del aprendiz funciona de manera independiente del contexto social en que se mueve, algo que desde la visión de Vygotsky (que sustenta el aprendizaje informal) no es posible. En éste, el proceso de desarrollar nuevas conductas en el contexto de las experiencias de la vida real es lo que capacita a los sujetos para adaptarse o evolucionar hacia nuevas situaciones. Así, desde aquí podemos hablar de “aptitud” o “capacidad”, capability, como la medida en que los sujetos pueden adaptarse al cambio, generar conocimiento nuevo y continuar mejorando su actuación, y menos de lo que tanto se habla ahora, “competencia”, término éste restringido a denominar lo que los sujetos saben y son capaces de hacer en términos de conocimientos, habilidades y actitudes⁶.

Situación de la formación MIR

El problema es que precisamente esta participación activa del residente en las actividades del trabajo diario se está perdiendo o se ha reducido considerablemente. No es mi objetivo hacer un análisis exhaustivo de las causas variadas que pueden estar detrás de esta apreciación, pero sí resaltar algunas de las circunstancias responsables de este deterioro:

1. La persistencia de un currículo muy fragmentado, cuyo indicativo es un esquema formativo basado en rotaciones por muy diferentes servicios en lugar de un sistema que gire alrededor de unos objetivos docentes bien definidos.

2. El hecho que estos objetivos docentes sean todavía principalmente topic-based, es decir, se estructuren por temas (lo cual promueve enfoques cognitivos), a los que se supeditan las estancias formativas, en lugar, por ejemplo, de “situaciones” (que fomentan enfoques “implicativos” o “culturistas”).

3. Un creciente aumento de una práctica clínica más individualizada que se materializa en el progresivo desmantelamiento del trabajo en equipo y que han sufrido en los últimos años los diferentes servicios médicos hospitalarios y –dramáticamente– la pérdida del concepto de equipo en los centros de atención primaria (consecuencia, sobre todo, de su gran masificación, a la que la Administración responde priorizando la atención episódica y, entre otras actuaciones, desmantelando la atención comunitaria). Pero también al aumento de las solo practices, que conlleva el incremento y fomento de la medicina privada frente a la pública.

4. Pero la más importante de todas estas circunstancias es la reducción en la experiencia práctica a la que se ve “expuesto” el residente durante su período de formación. En los últimos años hemos ido viendo cómo la responsabilidad del médico residente disminuía paralelamente a la reducción de la exposición de éste a situaciones prácticas relevantes y al descenso de su grado de responsabilidad. Existe una gran diferencia entre lo que hacíamos como residentes los que tenemos ahora entre 45 y 55 años y lo que se hace ahora. Ello se ha visto dramáticamente favorecido por lo que conlleva la establecida laboralización del residente (RD 1146/2006 de 6 de octubre; BOE 7/Oct. de 2006) que limita la jornada laboral, lo que supone, entre otras cosas, libranzas de guardia (en función del número de horas y no distinguiendo entre la carga asistencial de los diferentes tipos de guardia) o la disminución de la responsabilidad en la toma de decisiones durante los primeros años de residencia. Otro aspecto importante es el aumento considerable de las actividades “complementarias” dotadas del rango de obligatoriedad, que se diseñan como cursos y seminarios, muchos de ellos con una metodología docente escasamente interactiva y normalmente en escenarios lejanos al lugar habitual de trabajo.

Hay que decir que esta tendencia no es algo exclusivo de nuestro país. La disminución de la exposición a experiencias prácticas significativas por parte de los residentes se está llevando a cabo por imperativo legal en todos los programas de formación de residentes estadounidenses y, en Europa, la European Working Time Directive⁷ aumenta las restricciones sobre las responsabilidades clínicas de aquéllos. Podemos pues decir que la educación médica postgraduada evoluciona hacia un tipo de educación más formal y estructurada y más corta en términos de número de horas trabajadas –y, por tanto, de pacientes atendidos– a la vez que aumenta el número de actividades docentes complementarias.

Conclusión: ¡rescatemos a Vygotsky!

La intuición de que aprendemos trabajando y resolviendo problemas reales con la ayuda de los que tienen más experiencia es algo que no deberíamos necesitar demostrar científicamente, pero es posible que represente una parte importante de la agenda de investigación educativa de los próximos años. Por lo pronto, disponemos ya de alguna información cualitativa que nos confirma que los adjuntos (tutores) y los residentes perciben que donde éstos realmente aprenden es en el trabajo a través de la interacción entre ellos y su contexto como parte integrante de las actividades de la vida diaria⁸.

El marco teórico que nos legó Vygotsky hace casi 75 años permite entender la potencialidad del aprendizaje informal y resalta el mensaje de que aprender a ser un especialista significa sobre todo trabajar y actuar como tal, es decir, aprender a “serlo” (más que a “hacer” cosas) y esto sucede en la interacción sociocultural que supone el trabajo diario del residente. El cambio que está demandando la formación de especialistas en nuestro país debería tener esto en cuenta.

“Aprender a ser un especialista significa sobre todo trabajar y actuar como tal, es decir, aprender a ‘serlo’ (más que a ‘hacer’ cosas) y esto sucede en la interacción sociocultural que supone el trabajo diario del residente.”

Bibliografía

1. Vygotsky L. Pensamiento y lenguaje. Buenos Aires: La Pléyade; 1977.

2. Vygotsky L. El desarrollo de las funciones psíquicas superiores. Barcelona: Crítica; 1979.

3. Vygotsky L. La imaginación y el arte en la infancia. Madrid: Akal; 2003.

4. Vygotsky L. Infancia y aprendizaje. Madrid: Akal; 1984.

5. Vygotsky L. Teoría de las emociones. Madrid: Akal; 2006.

6. Fraser S. Greenhalgh T. Coping with complexity: educating for capability. BMJ. 2001;323:799-803.

7. http://www.dh.gov.uk/Policy-AndGuidance/HumanResourcesAndTraining/ WorkingDifferently/EuropeanWorkingTimeDirective.2204.

8. Teunissen PW. Boor K. Scherpbier AJJA. Van der Vleuten CPM. Van Diemen- Steenvoorde JAAM. Van Luijk SJ. Scheele F. Attending doctors' perspectives on how residents learn. Med Edu. 2007;41:1050-8.