CARDIOLOGÍA

Cardiólogos abogan por un mayor uso de los nuevos antiagregantes, que reducen en un 20% el riesgo de reinfarto

JANO.es · 12 junio 2014

Según constata la SEC, en los últimos años, estos fármacos se han posicionado como tratamiento de referencia para el paciente afecto de síndrome coronario agudo.

En el marco de la XXV Reunión de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), que tiene lugar estos días en el Palacio de Congresos de Córdoba, esta mañana se han expuesto los datos de varios estudios, tanto nacionales como internacionales, que demuestran la infrautilización en España de los antiagregantes de última generación, que reducen en un 20% el riesgo de reinfarto, ictus e incluso mortalidad, y que son prescritos a menos del 20% de los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo en España.

El síndrome coronario agudo (SCA) es el nombre técnico que se emplea para designar la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Existen dos tipos de SCA: la angina inestable y el infarto agudo de miocardio (IAM). “El SCA es la causa más frecuente de ingreso hospitalario en los servicios de cardiología del mundo occidental y datos publicados en Revista Española de Cardiología estiman que en 2013 hubo cerca de 115.000 personas afectadas por esta patología”, puntualiza el Dr. Felipe Hernández, secretario de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la SEC, y cardiólogo intervencionista del Hospital 12 de Octubre de Madrid.

El tratamiento de elección para aquellas personas que han sufrido un SCA es, según indican las propias guías europeas y americanas para tratar el SCA, administrar la terapia farmacológica de doble antiagregación (ácido acetilsalicílico + un antagonista del receptor P2Y12 plaquetario) durante, al menos, los 12 primeros meses después de haber sufrido el evento, independientemente de si se han sometido a una angioplastia con stent o no. En este sentido el Dr. Felipe Hernández apunta que, “los antiagregantes plaquetarios constituyen uno de los fármacos más imprescindibles en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular, ya que actúan sobre las plaquetas impidiendo la agregación plaquetaria que acaba conformando el trombo de manera definitiva, con lo que son un pilar fundamental en la prevención de acontecimientos aterotrombóticos en pacientes con síndrome coronario agudo”.

Hasta el momento, la terapia farmacológica de elección para el abordaje del paciente con SCA después del infarto ha sido la administración de clopidogrel asociado al ácido acetilsalicílico. Aun así, en los últimos tres años han aparecido nuevos antiagregantes (prasugrel y ticagrelor), que han demostrado ser más eficaces (disminuyen las complicaciones trombóticas en un 16% con ticagrelor y en un 19% con prasugrel frente a la terapia convencional con clopidogrel), más rápidos (inhiben la agregación de las plaquetas de forma más rápida que con el tratamiento convencional), algunos con efecto reversible (permiten volver a agregar las plaquetas sin esperar a que el organismo tenga que volver a generar nuevas), y con mayor capacidad antiagregante (pues poseen una mayor potencia). “Además, alguno de ellos, como es el caso del ticagrelor, ha demostrado disminuir de forma significativa la mortalidad de origen cardiovascular de estos enfermos, objetivo difícil de conseguir con los fármacos actuales. Cabe destacar también que, al ser más eficaces, los nuevos antiagregantes tienen una contrapartida y es que pueden dar lugar a sangrados no deseables como efecto secundario, por ello, la tendencia actual es optar por terapias individualizadas para cada paciente”, manifiesta el secretario de la Sección.

A pesar de ello la realidad es que en España su penetración es inferior a la del resto de Europa. Así lo han reflejado los estudios que se han presentado esta mañana en la mesa redonda que se ha dedicado, específicamente, a los antiagregantes. En concreto, se ha expuesto cómo la media de penetración de estos nuevos antiagregantes en el resto de Europa oscila entre el 40 y el 80%, mientras que en España se estima que no supera el 20%.

“Un caso muy extremo sería el de Suecia, como demuestra el Registro SWEEDE-HEART que, con datos de 2013, nos indica como solo el 10% de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST recibió doble terapia únicamente con ácido acetilsalicílico y clopidogrel, y como del resto de pacientes con un síndrome coronario agudo (cerca del 70%), recibieron también el tratamiento con los nuevos antiagregantes”, destaca el Dr. José Luis Ferreiro, ponente de la sesión y director del Laboratorio de Investigación Cardiovascular y adjunto de la Unidad de Cardiología Intervencionista del Hospital Universitari de Bellvitge (Barcelona).

Según datos de consumo aproximado de abril del 2014, se estima que en España el gasto con clopidogrel en SCA es algo superior al 70% respecto al total de antiagregantes, mientras que el porcentaje del gasto con los nuevos antiagregantes no llega al 30%. “En la reunión se ha comentado que estos datos probablemente no nos muestran el porcentaje real de pacientes tratados con unos u otros antiagregantes, sino que reflejan el gasto. Así, es posible que dado que los nuevos antiagregantes son más caros, el porcentaje de pacientes tratados con los mismos podría ser menor al porcentaje de gasto, mientras que el porcentaje de pacientes tratados con clopidogrel podría ser mayor”, aclara el Dr. Ferreiro.

Diferencias entre comunidades autónomas

De los mismos datos presentados hoy también se desprende que existen marcadas diferencias entre comunidades autónomas. Así, hay comunidades como Galicia, Asturias, Ceuta y Melilla, Aragón, Murcia o Cataluña, en las que la cuota de mercado de los nuevos antiagregantes se estima que oscila entre el 10% y 19%, aproximadamente. Por el contrario, en Madrid, Castilla y León, Andalucía, La Rioja, Comunidad Valenciana, Baleares o Extremadura, este porcentaje es más elevado y estaría entre el 22% y el 30%. En este sentido, los expertos han destacado que estos datos reflejan que no se están siguiendo de igual manera las recomendaciones de las guías y que es posible que haya un porcentaje de pacientes que no se está beneficiando de las ventajas de estos nuevos tratamientos. Aun así, el Dr. Ferreiro matiza que “estos datos hay que considerarlos estimaciones y valorarlos, por tanto, con prudencia, ya que para confirmar el porcentaje real de pacientes tratados con cada uno de los nuevos antiagregantes, sería necesario disponer de registros adecuados diseñados a tal efecto.”

Una de las razones de estas divergencias es el precio. Cabe tener en cuenta que el gasto mensual de clopidogrel en la farmacia se sitúa en torno a los 20 euros, mientras que el tratamiento mensual con los nuevos antiagregantes cuesta alrededor de 64 euros con prasugrel y 90 euros con ticagrelor. Ante esta situación, el Dr. Felipe Hernández destaca que los aspectos farmacoeconómicos tendrían que prevalecer ante esta situación actual de crisis económica, ya que, “una restricción indiscriminada de los nuevos recursos de los que disponemos a día de hoy en el mercado, como es el caso de los nuevos antiagregantes, por la única razón de ser más caros, no debería de plantearse sin antes haber realizado un estudio de coste-efectividad”, destaca el cardiólogo intervencionista.

Es por ello que en el marco de la sesión también se han expuesto varios estudios, como las guías NICE, que evidencian la relación coste-efectividad tanto de prasugrel como de ticagrelor. En este sentido, el Dr. José Luis Ferreiro nos explica que, “el umbral de coste efectividad se mide, entre otros parámetros, a través de la unidad de AVAC –año de vida ajustado a calidad-. El criterio empleado en varios estudios es que cuando cada año de calidad de vida ganado para el paciente cuesta menos de 30.000 euros se dice que ese fármaco es coste-efectivo”; y destaca que, “en este caso, las guías NICE han concluido que los nuevos antiagregantes son coste-efectivos. Sin embargo, habría que matizar que los nuevos fármacos son más coste-efectivos fundamentalmente en aquellos pacientes de más alto riesgo que son los que más se benefician de una terapia más potente, aunque siempre hay que tener prudencia y valorar también el aumento del riesgo de eventos hemorrágicos con los nuevos fármacos”.

Individualizar el tratamiento antiagregante

Además, señala que “el verdadero reto evidentemente no es llegar a ningún porcentaje, sino tratar de individualizar el tratamiento antiagregante lo máximo posible, administrando los nuevos fármacos no de manera indiscriminada, sino en aquellos pacientes que más se puedan beneficiar con el mínimo riesgo posible (según el balance entre riesgo isquémico y riesgo de sangrado), teniendo en cuenta que clopidogrel es un fármaco útil con el que hay mucha experiencia de uso y que probablemente todavía sería de primera elección en muchos pacientes”.

Cabe destacar que aproximadamente uno de cada seis pacientes con SCA muere durante el primer año tras su primer infarto y más de la mitad volverá a recaer en otro episodio. “Es fundamental poder ofrecer al paciente todo lo que esté en nuestras manos para evitar nuevos eventos cardíacos, por ello desde la Sección de Hemodinámica queremos hacer hincapié en que se adopten las medidas necesarias para que más pacientes, sobre todo aquellos con un alto riesgo, puedan beneficiarse de estos tratamientos”, destaca el Dr. Felipe Hernández.