MEDICINA INTENSIVA

Las UCI apuestan por el control de la respuesta inmunitaria y la carga viral en pacientes con COVID-19

SEMICYUC · 09 abril 2021

La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) ha analizado los tratamientos antivíricos con corticoides e inmunomoduladores que se están utilizando en este momento frente a la COVID-19 en las UCI españolas.

Fue durante el seminario "Tratamiento para la COVID-19 tras un año de pandemia, ¿dónde estamos?", organizado con la colaboración de Gilead. En el encuentro, intensivistas del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis repasaron las novedades y establecieron las necesidades de futuro para el mejor manejo de la infección por el nuevo coronavirus en pacientes críticos pues, tal como dijo en la presentación del seminario Emilio Díaz, del Hospital Parc Taulí, de Sabadell, "aun nos queda un rato de pandemia".

Ricard Ferrer, presidente de la SEMICYUC y jefe de Medicina Intensiva del Hospital Vall d'Hebron, de Barcelona, expuso el trabajo actual en las UCI respecto a la administración de tratamientos antivíricos, con especial hincapié en el remdesivir y el plasma convaleciente. "Los tratamientos que están recibiendo los pacientes en estos momentos son muy diferentes a los que se administraban hace un año. Es cierto que sigue habiendo mucha heterogeneidad entre regiones y países, pero empieza a haber certezas como que la respuesta inmunitaria es clave tanto para la recuperación como en el fallecimiento de los pacientes", afirmó.

Para Ferrer, reducir la carga viral y aportar anticuerpos es clave, así como optar por tratamientos combinados con inmunomoduladores y corticoides. "El remdesivir administrado de forma precoz en pacientes hospitalizados que precisan oxigenoterapia reduce la progresión de la enfermedad. En las UCI, probablemente, debemos completar ese tratamiento que se ha iniciado en planta, pero no comenzarlo". Con respecto al plasma convaleciente, aunque la evidencia aun no es sólida a su favor, "existen estudios tempranos que podrían sugerir que beneficiaría a un grupo de pacientes críticos concreto", subrayó.

Precisamente la segmentación de los pacientes críticos se está viendo como una de las claves de cara a la efectividad de los tratamientos. Lo expuso Alejandro H. Rodríguez, del Hospital Joan XXIII, de Tarragona, que resaltó que la recomendación de tratamiento con dexametasona en pacientes con COVID-19 necesitados de ventilación mecánica está basada en estudios de baja calidad por los posibles sesgos y faltas de ajustes. "El impacto de los corticoides sobre la mortalidad en más de 2.000 pacientes críticos parece ser bifásico y diferente, según el tipo de paciente crítico. Solo se aprecia un beneficio claro en los más graves. La heterogeneidad de estos enfermos requiere análisis especiales para definir fenotipos que, a su vez, aun no gozan de validez entre diferentes zonas geográficas", explicó.

Rodríguez puso de relieve estos datos gracias al análisis del Registro COVID-19 de la SEMICYUC, que expuso durante su charla: "En los pacientes estudiados en las UCI españolas hemos visto también que los fenotipos menos graves no se benefician del uso de corticoides. Sólo en los más graves parece evidenciarse una mejor evolución".

Por último, David Andaluz, del Hospital HM Sanchinarro, de Madrid, analizó la situación actual del uso de inmunomoduladores. Según comentó en su ponencia, los tratamientos iniciales frente a la tormenta de citoquinas fueron "exagerados y con poca evidencia científica. Se ha comprobado que muchos fármacos que se usaron en las primeras semanas no permitían ningún beneficio clínico e incluso perjuicio, a excepción de los corticoides".

Una excepción sería el tocilizumab, un inmunomodulador que, un año después del inicio de la pandemia, se ha podido ver que disminuye ligeramente la mortalidad en pacientes graves. "Pero es un beneficio matizable, ya que son datos a costa de los pacientes que reciben corticoides". Esto ha llevado a que en las UCI "no se puedan administrar actualmente tratamientos exclusivos de inmunomoduladores y deban ir siempre acompañados de corticoides, por lo que hemos perdido la oportunidad de poder estudiar vías con uso exclusivo de los primeros".

El control de la inflamación no es la única clave terapéutica en enfermos COVID-19. "La tormenta de citoquinas existe, en niveles parecidos a los pacientes con shock séptico o sepsis grave. Pero esta elevación de citoquinas ocurre tanto con las de tipo inflamatorio como antiinflamatorio. Los pacientes con viremia que llegan a las UCI presentan elevaciones de citoquinas de ambos tipos y sería muy simple pensar que solo controlando un tipo ya veremos beneficios", expuso Andaluz.

Durante el seminario, además, Ricard Ferrer incidió en la necesidad de seguir trabajando en la vacunación de toda la población. "Seguimos en una fase de espera de la inmunidad de grupo y la vacunación en Europa no está siendo como sería deseable por el gran retraso acumulado en el suministro de vacunas, sumado a la relajación de medidas que están llevando varias comunidades autónomas y la circulación de nuevas cepas, que nos llevan a una cuarta ola que podría haber sido evitable", explicó.