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ONCOLOGÍA

Nuevos biomarcadores permiten identificar mejor a los pacientes con cáncer colorrectal metastásico que se pueden beneficiar de los anti-EGFR

Óscar Giménez, Chicago · 06 junio 2013

El oncólogo Fernando Rivera destaca los importantes avances terapéuticos que han multiplicado la supervivencia media y la tasa de curación de este cáncer para el que hace 20 años únicamente existía tratamiento paliativo.

En España se diagnostican cada año alrededor de 30.000 nuevos casos de cáncer colorrectal, el más frecuente en el mundo occidental si se suman los casos de hombres y mujeres. Para el Dr. Fernando Rivera, del Servicio de Oncología del Hospital Marqués de Valdecilla de Santander, en las últimas dos décadas hemos asistido a un importante aumento de la tasa de supervivencia a 5 años, debido fundamentalmente a dos factores: “los avances terapéuticos – nuevas dianas, cirugía de rescate, mejor selección de pacientes- y el cribado del cáncer colorrectal, que tiene un impacto clarísimo en la supervivencia. Es indudable que la prevención va a salvar muchas vidas”.

Este especialista, que ha participado en la reunión anual de la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO) celebrada en Chicago, hace hincapié en los progresos que se han producido en el ámbito del cáncer colorrectal metastásico. “Hace 20 años –explica-, para los pacientes con cáncer colorrectal metastásico únicamente disponíamos de tratamiento paliativo. No se les practicaba rescate quirúrgico ni se intentaba utilizar quimioterapia, pues solamente mejoraba un poco la supervivencia, que era tan solo de 6 o 7 meses. Después, con 5-fluoruracilo se alcanzaban tasas de poco más de un año. Más tarde, con los fármacos biológicos, llegamos a los 2 años. Con la incorporación de la cirugía de metástasis se fue ampliando el grupo de pacientes operables que se consideraban antes no resecables y que hoy día se pueden llegar a curar. Y actualmente, con la mejor selección de pacientes que pueden beneficiarse de determinados tratamientos se alcanza una supervivencia aún mayor. Juntando todos estos factores, hemos convertido una enfermedad incurable, con apenas 8 meses de esperanza de vida, en una enfermedad que en algunos pacientes se cura y en otros se consigue multiplicar el tiempo de supervivencia. El cambio ha sido enorme”.

Terapias biológicas

En ese cambio han tenido un papel muy destacado los anticuerpos monoclonales anti-EGFR, que presentan una alta eficacia en aquellos pacientes con cáncer colorrectal metastásico que no son portadores de mutaciones en el gen KRAS. Los avances producidos en el ámbito de los biomarcadores permiten identificar cada vez mejor qué pacientes van a beneficiarse del tratamiento con estos fármacos.

“La historia de los biomarcadores en cáncer colorrectal –comenta el Dr. Rivera- comenzó hace años. Al principio, los fármacos se administraban a todos los pacientes. Sabíamos que unos se beneficiaban y otros no, pero no sabíamos cuáles serían hasta que los administrábamos. El desarrollo serio, formal y estructurado para que los factores implicados en la respuesta al tratamiento se demostraran y aceptaran en la práctica clínica supuso un gran esfuerzo y Amgen fue la compañía que dio el primer paso con el gen KRAS. Se observó que en torno al 40% de los pacientes con cáncer colorrectal presentaban mutaciones en el exón 2 de KRAS y no se beneficiaban del tratamiento con fármacos anti-EGFR. Por lo tanto, hace años que se dejó de administrar estos agentes a tales pacientes”.

“Del 60% a los que todavía se los administrábamos, existía una proporción que tampoco se beneficiaban. Lo que ahora hemos visto es que hay un subgrupo, dentro de este 60% de pacientes, que tienen otras mutaciones -no en el exón 2 de KRAS sino en otros exones (3 y 4 de KRAS y 2, 3 y 4 de NRAS)- que también se asocian a una ausencia de respuesta al tratamiento con anti-EGFR. En los estudios PRIME y PEAK se ha demostrado que, efectivamente, esas mutaciones, que presenta uno de cada cinco pacientes de los que se consideraban no mutados, provocan que no se beneficien en absoluto del tratamiento”.

El Dr. Rivera es precisamente el investigador que más ha contribuido en el mundo al reclutamiento de pacientes en el estudio PEAK, un ensayo que comparó panitumumab más quimioterapia (mFOLFOX6) frente a bevacizumab más mFOLFOX6, en el que se han encontrado medianas de supervivencia de 41 meses en cáncer colorrectal metastásico. “Son más de 3 años –apunta el Dr. Rivera-. Estamos hablando de un tumor en el que la mediana de supervivencia sin tratamiento es de 5 o 6 meses y que hasta hace poco, con los tratamientos disponibles, era apenas de 12 meses. Esta mejora va claramente de la mano de una mejor selección de los pacientes a los que administrar este tipo de tratamientos”.

Una vez descartados aquellos que presentan las mutaciones identificadas, se pueden beneficiar del tratamiento con anti-EGFR alrededor del 40-45% de todos los pacientes con cáncer colorrectal. “Es posible que en futuro podamos ir delimitando mejor esta población –añade-. Ese es el camino a seguir, que no tengamos que administrar un tratamiento a un paciente para comprobar si le hace efecto o no”.

Panitumumab

Panitumumab, comercializado por Amgen como Vectibix, “ha demostrado claramente su eficacia en pacientes sin mutación en el exón 2 de KRAS –señala el Dr. Rivera-. Es un fármaco eficaz, que aumenta la supervivencia libre de progresión tanto en primera línea de tratamiento como segunda. Datos de un nuevo análisis del estudio PRIME, que comparó el fármaco combinado con quimioterapia frente a quimioterapia sola, muestran un significativo aumento de la supervivencia. Si en la selección de pacientes se incluyen estas nuevas mutaciones identificadas, la eficacia es aún mayor”.

A su juicio, ha habido años muy productivos en cáncer colorrectal, con la incorporación de nuevos fármacos. “Ahora mismo, los avances se centran en la mayor personalización de los tratamientos biológicos y en la búsqueda de nuevas combinaciones terapéuticas. Por ejemplo, en el caso de panitumumab, el futuro pasa por cómo combinarlo con otras dianas y cómo seleccionar mejor a los pacientes que pueden beneficiarse del fármaco”.

Las indicaciones de este anticuerpo monoclonal en España son el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico combinado con FOLFOX en primera línea y con FOLFIRI en segunda línea, en pacientes que han recibido primera línea con quimioterapia basada en fluoropirimidinas (excepto irinotecán), y en monoterapia tras el fracaso de regímenes de quimioterapia que contengan fluoropirimidina, oxaliplatino e irinotecán.

En la reunión de ASCO en Chicago se han anunciado resultados de varios análisis de panitumumab en combinación con FOLFOX, que incluyen la descripción de los nuevos biomarcadores de respuesta clínica al fármaco. En un análisis retrospectivo de datos del estudio PRIME se observó que, en aquellos pacientes con el gen RAS no mutado, la administración del anticuerpo monoclonal combinado con quimioterapia aumentó la supervivencia global media hasta los 26 meses, en comparación con 20,2 meses en los pacientes tratados solo con quimioterapia. Otro análisis del mismo estudio se observó que en aquellos individuos sin mutación en el exón 2 de KRAS, la supervivencia media entre los tratados con panitumumab fue de 23,8 meses frente a 19,4 con quimioterapia sola.

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