ONCOLOGÍA

Principales avances contra el cáncer del 2007

JANO.es · 22 enero 2008

Un ensayo dirigido por investigadores de Barcelona sobre el uso del sorafenib en cáncer de hígado encabeza la lista de principales progresos de la ASCO en el ámbito oncológico

El consenso ético y legal basa la práctica de las donaciones y los trasplantes en los principios de voluntariedad, altruismo, gratuidad, anonimato y equidad. Principios que, por cierto, recuerdan mucho a los 4 principios de la bioética principialista: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.

La popularización de la existencia de las células madre y sus posibles usos en la medicina regenerativa han despertado un vivo interés en la población y unas expectativas desaforadas de curación de todas o casi todas las enfermedades. Expectativas que surgen del deseo de encontrar la solución mágica a todos los problemas de salud, y que han sido desafortunadamente abonadas y alentadas por las intervenciones de algunas corporaciones, así como por las expresiones públicas de notables personajes tanto del mundo de la política como de la ciencia.

No es por ello de extrañar que múltiples asociaciones de familiares y de pacientes con enfermedades susceptibles de ser curadas con este tipo de técnicas exigieran su inmediata puesta en marcha, al precio que fuera y por encima de cualquier problema o reparo moral que a alguno de los medios de obtención de estas células pudieran objetar algunas personas. Lo cierto es que hoy por hoy la utilización de células troncales o células madre no es más que una nueva herramienta para la investigación básica. Es decir, que se trata de investigación básica más que de nuevas terapias o curas decisivas. Aunque esta técnica constituye, y esto también hay que decirlo claramente, una vía repleta de posibilidades que cabe explorar.

Vía a explorar llena de posibilidades

Las células madre pueden obtenerse de 3 procedencias diferentes: del adulto, del embrión y del cordón umbilical. Cada una de ellas tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Las procedentes de adulto son más difíciles de aislar, menos numerosas, más difíciles de mantener proliferando en los cultivos a lo largo del tiempo y presentan más dificultad para producir cualquier tipo de célula. Las embrionarias son más fácilmente obtenibles, se pueden reproducir de manera más permanente y son más totipotenciales, pero presentan un serio problema ético consistente en que, para obtener dichas células, el embrión o preembrión es destruido. Por último, están las células obtenidas de la sangre del cordón umbilical, fácilmente obtenibles, con una reproducción que se puede mantener en alto grado, que constituyen una vía excepcional para la generación fundamentalmente de células hematopoyéticas y no presentan los problemas éticos mencionados. Algunos laboratorios han publicitado la práctica de recoger las células sanguíneas en ellos contenidas y almacenarlas congeladas en bancos de los que, si en algún momento de la vida la persona concreta las necesita, se descongelan, se obtienen las células pertinentes, se transfunden en dicha persona y se obtiene la curación de la enfermedad que en ese momento le afecta. Evidentemente, los bancos así diseñados son bancos privados, en los que se paga una cierta cantidad inicial de dinero por la entrada de las células y otra anual por su mantenimiento. Hay algunos que, incluso, hacen rebajas si la decisión se toma a tiempo, y así se obtienen descuentos por pronto pago. Y la utilización de dichas células, si alguna vez se hiciera, es sólo para la persona “donante” en cuestión.

Hay otros tipos de bancos que llamamos públicos porque las personas que donan las células de los cordones lo hacen de manera desinteresada, esto es, las donan, no las guardan, no piensan en ellas al hacerlo, no se les cobra tampoco la admisión de las células ni su mantenimiento y, además, su uso está abierto a cualquier persona del mundo que las necesite en un momento dado por problemas de salud. Esto sí es una donación propiamente dicha.

Donación propiamente dicha

En el editorial del número 1.599 de JANO, el Dr. Rafael Matesanz mencionaba determinados organismos que se han opuesto a la existencia y a la práctica de estos bancos privados. Y, efectivamente, muchos han sido los organismos internacionales que se han manifestado al respecto. Los más serios, en mi opinión, lo han hecho en la dirección expresada por el Dr. Matesanz. Así, varios de ellos^1-5 afirman que el almacenamiento privado y rutinario de estas células no está justificado científicamente, carece de utilidad real y logísticamente es además difícil, por lo que no puede ser recomendado.

Hay cuestiones logísticas del almacenamiento de estas células que merecen la pena tener en cuenta porque su propia obtención presenta de entrada ciertos problemas. Las células se obtienen inmediatamente después del parto, con lo que durante cierto tiempo el personal que lo atiende debe “olvidarse” de la madre y de su hijo o hija para proceder a la recolección de las células del cordón. No es un problema mayor en sí, desde luego, pero se complica si pensamos en la posibilidad de que el parto se realice en la red sanitaria pública y esas células vayan destinadas a un banco privado, porque entonces cabe preguntarse quién obtiene las células: ¿los profesionales de la salud del sistema público o tienen que estar presentes en el parto profesionales de esos bancos privados? Si son los primeros, ¿cabe pensar en algún tipo de remuneración para ellos por parte de la empresa privada? ¿De quién es la responsabilidad en el caso de que haya problemas de cualquier tipo en la obtención y/o manipulación de las células hasta su llegada al banco privado?

El mantenimiento de estas células debe ser confidencial, como el de cualquier otro dato personal o sustancia corporal en el ámbito de la salud. Por datos muy recientes y famosos podemos deducir que no siempre es así. Aunque en el caso concreto que todos tenemos en mente quizás la filtración a la prensa haya podido ser interesada, eso no le quitaría un ápice de gravedad: romper la confidencialidad para hacer publicidad en beneficio propio es algo éticamente grave. También habría que pensar en qué pasaría si uno de estos bancos privados no lograra sus objetivos económicos y se viera en la tesitura de verse obligado a cerrar o vender sus instalaciones. ¿Qué pasaría con las células allí depositadas? ¿Cómo garantizarían la confidencialidad de los datos? ¿Cómo garantizarían, lo que es más grave aún, el mantenimiento de dichas células? Y, finalmente, ¿qué criterios de calidad gobiernan el funcionamiento de dichos bancos privados?

Cuestiones económicas

Hay también cuestiones económicas. Si la entrada de las células en dichos bancos cuesta 1.200-1.500 euros, y por mantenimiento se pagan unos 150 euros al año, el coste de dichos bancos, teniendo en cuenta que en España se producen unos 400.000 nacimientos por año, constituiría una cifra notable a detraer de otras partidas del presupuesto del Estado. Evidentemente, esto debe ser objeto de una reflexión y decisión colectivas y no una imposición de sectores financieros privados.

Pero hay también cuestiones científicas a considerar. La más importante es que, hoy por hoy, la probabilidad de necesitar un trasplante de células antólogas es inferior a 1 por 20.000, con lo que la utilidad de los bancos de células para uso autólogo es ínfima^5,6. Y ésta es en mi opinión la razón más importante para no apoyar la existencia de bancos privados.

El almacenamiento privado plantea además otras cuestiones morales. Una de ellas es el engaño que se hace a quienes contratan dichos servicios. La información que facilitan estos bancos dice que el parto es una “oportunidad única en la vida” para el “ahorro de inmunidad” que con esta práctica se obtiene. Es decir, que de alguna forma se ofrecen promesas de inmortalidad y de eternidad, pero sólo si se actúa a tiempo, esto es, en el momento del parto. Luego ya no se pueden alcanzar. A todas luces es evidente que, sencillamente, esto no es así. Y hay otro engaño, porque estas empresas silencian que las células en cuestión generalmente no son útiles para uno mismo, porque no curan enfermedades hereditarias y porque además entre las células del cordón de alguien que luego desarrolla una leucemia, por ejemplo, puede haber ya células preleucémicas, lo que las haría inutilizables. Derivado de esta cuestión, y en íntima relación con ella, está la del consentimiento informado. Una de las premisas básicas para que haya un consentimiento informado es la veracidad. Si la información que se da a las personas que optan por utilizar estos bancos privados no es veraz, ¿dónde queda la validez del consentimiento informado? ¿Existe realmente un consentimiento informado, por mucho que el documento está firmado, si no se basa en la verdad?

Práctica no indicada

Hay 3 tipos de prácticas en el mundo sanitario: las indicadas, que deben ser siempre puestas en marcha; las contraindicadas, que nadie en ningún lugar debe activar, y finalmente las no indicadas, esto es, prácticas que no están indicadas pero tampoco contraindicadas, porque no están validadas o su utilidad no está demostrada. El almacenamiento de las células de cordón umbilical podría clasificarse dentro de estas últimas. Por lo que sería cada persona, con su profesional de salud, quienes decidieran la actuación a seguir. Y de ello podría deducirse que esta decisión cae dentro del ámbito de lo privado, ámbito en el que nadie puede inmiscuirse, porque pertenece a lo más íntimo de cada uno, a su esencia o individualidad, sobre todo si estas decisiones o actuaciones privadas no hacen mal o daño a terceros. Y, como dice el saber popular, con su dinero cada uno hace lo que quiere. Pero... en esta cuestión hay un factor que no debemos olvidar, y que es el efecto social del uso privado del dinero y de las decisiones en cuestión de salud. Porque claro que cada uno hace de su dinero el uso que quiere, pero ¿podemos olvidar el efecto pedagógico de determinadas decisiones y actuaciones?

El consenso ético y legal en nuestro país basa la práctica de las donaciones y los trasplantes en los principios de voluntariedad, altruismo, gratuidad, anonimato y equidad. Principios que, por cierto, recuerdan mucho a los 4 principios de la bioética principialista: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. ¿Qué efecto tiene sobre ellos la aprobación del almacenamiento privado de las células de cordón? ¿Profundiza en ellos o es un atentado a su línea de flotación?

Mi respuesta a estas preguntas es clara. No hay hoy motivos científicos serios para apoyar la puesta en marcha de bancos privados y las preocupaciones éticas también lo desaconsejan. Si, por motivos de oportunidad o de conveniencia políticas, el gobierno se viera tentado u obligado a aceptar la apertura de dichos bancos privados, las condiciones de funcionamiento, organización y registro, los criterios de calidad y los de utilización pública de las células en ellos almacenadas en caso de necesidad debieran ser rígidos. Porque es cierto que en el ámbito de lo privado nadie debe inmiscuirse, pero también lo es que el Estado debe velar por la justicia social. Y la salud de la población forma parte de ella.

Bibliografía

1. American Academy of Pediatrics Work Group on Cord Blood Banking. Cord blood banking for potential future transplantation: subject review. Pediatrics. 1999;104:116–8.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists (1997) ACOG Committee Opinion. Routine storage of umbilical cord blood for potential future transplantation. Number 183. Committee on Obstetric Practice. Int J Gynaecol Obstet. 1997;58:257–9.

3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Scientific Advisory Committee. Umbilical cord blood banking. Opinion paper 2. Londres: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2001.

4. French National Consultative Ethics Committee for Health and Life Sciences. Umbilical cord blood banks for autologous use or for research. Opinion number 74, 2002.

5. European Group on Ethics in Science and New Technologies. Ethical aspects of umbilical cord blood banking. Opinion of the European Group on Ethics in Science and New Technologies to the European Commission, 2004.

6. Annas GJ Waste and longing—The legal status of placental-blood banking. N Engl J Med. 1999;340:1521–4.