DERMATOLOGÍA

Siete variantes genéticas implicadas en la psoriasis

JANO.es y agencias · 04 abril 2008

Científicos estadounidenses también han identificado polimorfismos de un solo nucleótido que relacionan esta enfermedad con la artritis psoriásica

¿Es realmente nueva la alternativa de la medicina actual entre la búsqueda científica de la objetividad y la reivindicación clínica de la subjetividad personal?

El discutido éxito, en los últimos años, de la medicina basada en pruebas (que algunos llaman, disparatadamente, medicina basada en la evidencia, ignorando que el término inglés evidence significa “pruebas” a favor o en contra de una hipótesis, y el término castellano evidencia significa “certidumbre”, seguridad absoluta)^1,2 puede ser entendido como un paso más en el largo camino de la ciencia médica hacia un conocimiento fiable y experimentalmente contrastable. Con la intención de complementarla ha aparecido la llamada “medicina basada en narraciones” o “medicina basada en valores”, que intenta dar cuenta con rigor de los aspectos subjetivos de la relación clínica que no pueden ser objetivados experimentalmente pero que son determinantes en la evolución del enfermo.^3-7

La cuestión es absolutamente actual, pero —como se sabe desde la Antigüedad— las cuestiones actuales se entienden mucho mejor cuando se investiga su origen y se analiza su desarrollo. ¿Es realmente nueva la alternativa de la medicina actual entre la búsqueda científica de la objetividad y la reivindicación clínica de la subjetividad personal? Para empezar a esbozar una respuesta a esta pregunta vale la pena recordar unas cuantas escenas históricas, que pueden ser el mejor punto de partida para una reflexión sobre los problemas teóricos de la práctica clínica de este tiempo. Sin despreciar la historia entendida como ejercicio de erudición académica, aquí intentaremos beneficiarnos de una historia entendida como instrumento de análisis del presente, de la práctica, de la clínica.

Galeno de Pérgamo

Galeno de Pérgamo no sólo fue la máxima figura de la medicina romana en el siglo II d. C., fue también la cumbre indiscutida de toda la medicina clásica. Él recogió el saber que se había acumulado desde los inicios de la medicina hipocrática setecientos años antes, lo sistematizó mediante la filosofía aristotélica, lo desarrolló, lo perfeccionó y lo fijó en textos que se convirtieron en canon indiscutible de la medicina occidental durante un milenio y medio, es decir, hasta el siglo XVII.

En la Roma de Galeno, Asclepíades y los médicos de su secta mantenían la tesis de que el líquido que se bebe llega hasta la vejiga en forma de vapores, y que éstos se condensan en ella volviendo al estado líquido y formando la orina. Galeno trató de refutar esta opinión —que hoy resulta pintoresca, pero entonces era una teoría tan legítima como otras— y quiso demostrar que la orina procede de los riñones. Escribió Galeno: “Como último recurso, nos vimos obligados a demostrar en un animal vivo que la orina pasa a la vejiga a través de los uréteres, aunque con ello no esperamos terminar con sus afirmaciones infundadas [las de Asclepíades]. El procedimiento de la demostración es el siguiente: se corta la parte del peritoneo que está delante de los uréteres, que se sacan y se cierran con hilos; después se venda la herida y se deja libre al animal, que entonces no puede orinar; se retira el vendaje y se observa que la vejiga está vacía, mientras que los uréteres aparecen llenos, distendidos y a punto de romperse; cuando se quitan los hilos, se ve claramente que la vejiga está llena de orina”.⁸

En este extraordinario párrafo hay que llamar la atención sobre sus primeras palabras (“como último recurso”) y sobre la afirmación que hace Galeno de que una demostración experimental no lograría convencer a sus rivales. Galeno —y con él toda la medicina clásica y medieval— pensaba que el conocimiento verdadero de la esencia de las cosas puede ser deducido mediante la razón y no obtenido trabajosamente a través de la experiencia de los datos perceptibles. Como todas las auténticas ciencias, la fisiología y la patología eran para el mundo clásico saberes ciertos y universales, productos sublimes de la racionalidad que no podían rebajarse a la verificación o a la refutación empírica. Por eso se puede calificar de “extraordinario” el párrafo antes citado de Galeno, que es como una exótica flor experimental en el jardín teórico de sus escritos. Por eso es tan significativa la expresión “como último recurso” y la falta de confianza de su autor en la eficacia de la argumentación experimental a la hora de convencer a sus rivales.

Perfectamente acorde con lo que los filósofos denominan “realismo antiguo”, la medicina galénica piensa que es la pura razón la que ha de proporcionarnos un conocimiento directo y esencial de cuanto ocurre, y que ese conocimiento racional es a la vez universal, inmutable y verdadero. Éste es el tipo de pensamiento con que Galeno construye su patología. La lógica especulativa le permite ir definiendo por su esencia las diferentes enfermedades o “especies morbosas”, y clasificándolas de forma sistemática mediante el género próximo y la diferencia específica de cada una de ellas. Por eso la medicina antigua puede ser calificada de esencialista y realista, porque se considera capaz de conocer racionalmente la esencia de las cosas.⁹

Federico II Hohenstaufen

Este planteamiento no había cambiado sustancialmente en el siglo XIII, cuando Federico II Hohenstaufen, rey de Sicilia, se convirtió en uno de los grandes protagonistas de la historia europea. A su enorme habilidad política y diplomática se unía una inteligencia privilegiada, una vasta cultura y una insaciable curiosidad. Él fue el autor del principal intento medieval de regular la formación y la práctica médicas, estructurando en su reino los estudios teóricos y la obligatoriedad de actividades prácticas junto a un médico experto, así como un examen oficial en la Escuela de Salerno^10-12. De Federico II se cuenta una historia de verosimilitud dudosa, aunque freudianamente podríamos decir que si fuese tan sólo una fantasía, el propio hecho de haber sido fantaseada la haría tan significativa, para nuestro tema, como su eventual realidad histórica. Sea cual sea el caso, la historia es la siguiente: deseoso de conocer los efectos de la actividad física sobre el proceso digestivo, Federico II invitó un día a dos de sus caballeros a comer. Hay razones para pensar que el rey se ocupó personalmente de comprobar que eran idénticos los alimentos que a ambos se les sirvieron. Acabada la comida mandó a uno de ellos de cacería y al otro lo envió a dormir la siesta. A la caída de la tarde, ambos fueron ejecutados. El examen necrópsico del tubo digestivo demostró que la siesta es más recomendable que la caza para hacer la digestión.^13,14

Si se admitiese la historia —como realidad o fantasía— se podría afirmar que la medicina basada en pruebas tiene una deuda impagable con el rey Federico II de Sicilia. Se podría afirmar, pero no se podría defender con rigor semejante afirmación. Tanto el experimento de Galeno sobre la producción de la orina como la fantástica indagación sobre el proceso digestivo tendrían un carácter excepcional en una época en la que el paradigma reinante era el del saber teórico basado en la razón especulativa y en la autoridad de los antiguos sabios. Serían sólo dos intentos singulares de verificar empíricamente los hechos en unos tiempos en que no era frecuente que la experiencia de los hechos reales se considerase capaz de desafiar a la doctrina recibida. No son, por tanto, dos ejemplos representativos de aquella mentalidad de la ciencia antigua, sino más bien dos anomalías significativas de que, incluso entonces, latía en los corazones más inquietos un secreto anhelo de objetividad, de duda frente al dogma teórico, de rebelión frente al dominio de la razón sobre la experiencia.

El triunfo del método experimental empieza, como es sabido, con la revolución científica en el siglo XVIII. La antigüedad ha dado paso al mundo moderno. Y la historia de la búsqueda médica de la objetividad se convierte, con ello, en otra historia.

Bibliografía

1. Lázaro, J: (2000) “Medicina o evidencia. ¿En qué quedamos?” JANO, Medicina y Humanidades, LVIII, Nº 1.337, 24-30 marzo, pp. 79-80 y Nº 1.338, 31 marzo-6 abril, pp. 77-78.

2. Navarro, F. A. (2005): Diccionario crítico de dudas inglés-español de medicina, 2.ª ed, Madrid, McGraw-Hill Interamericana.

3. Fulford, B.; Morris, K.; Sadler, J. y Stanghellini, G. (eds.) (2003): Nature and Narrative. An Introduction to the New Philosophy of Psychiatry, Oxford, New York, Oxford University Press.

4. Greenhalgh, T. (1997): How to Read a Paper. The Basics of Evidence Based Medicine, Londres, BMJ Publishing Group. [Trad. cast. (2000): Cómo interpretar un artículo médico. Fundamentos de la medicina basada en la evidencia, Barcelona, Medical Trends].

5. Greenhalgh, T.; Hurwitz, B. (eds.) (1998): Narrative Based Medicine. Dialogue and Discourse in Clinical Practice, Londres, BMJ Publishing Group.

6. Hurwitz, B.; Greenhalgh, T. y Skultans, V. (eds.) (2004): Narrative research in health and illness, Londres, BMJ Publishing Group / Blackwell.

7. Lázaro, J. (2003): “Medicina objetiva y medicina narrativa”. JANO, Medicina y Humanidades, LXV, Nº 1.490, 3-9 octubre, pp. 1008-1010.

8. Galeno, citado en: López Piñero, J. M. (1998): Antología de clásicos médicos, Madrid, Triacastela, pp. 83-84.

9. Gracia, D. (2004): «Éticas narrativa y hermenéutica», en Como arqueros al blanco. Estudios de bioética, Madrid, Triacastela, pp. 197-224.

10. Gelfand, T. (1993): «The history of the medical profession», en Bynum, W. F. y Porter, R. (eds.): Companion Encyclopedia of the History of Medicine, vol. 2, Londres y Nueva York, Routledge, p. 1.122.

11. López Piñero, J. M. (1998): Antología de clásicos médicos, Madrid, Triacastela, pp. 124-125.

12. Nutton, V. (1995): «Medicine in Medieval Western Europe, 1000-1500», en Conrad, L. I.; Neve, M.; Nutton, V.; Porter, R. y Wear, A. (eds.): The Western Medical Tradition. 800 BC to AD 1800, Cambridge, Cambridge University Press, p. 162.

13. Beaujouan, G. (1971): «La ciencia en el Occidente medieval cristiano», en Taton, R. (ed.): Historia general de las ciencias, vol. 1, Barcelona, Destino, p. 638.

14. Weatherall, D. (1997): «Foreward», en Greenhalgh, T.: How to Read a Paper. The Basics of Evidence Based Medicine, Londres, BMJ Publishing Group, p. XI.