TABAQUISMO

Tabaco y trastornos del sueño

JANO.es y agencias · 05 febrero 2008

Los fumadores son cuatro veces más propensos a dormir mal, según un estudio estadounidense publicado en "Chest"

La historia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) está repleta de fechas. La primera gran cita es el 5 de junio de 1981, cuando Morbility Mortality Weekly Report, el boletín de los CDC, publica por vez primera 5 casos de varones homosexuales que presentaban lesiones cutáneas de sarcoma de Kaposi. La patología, que según los CDC alcanzó en junio de 1983 la cifra de 1.641 casos y 644 muertes en Estados Unidos, se bautizó inicialmente como GRID (inmunodeficiencia relacionada con los gays), aunque rápidamente recibiría su nombre definitivo: sida. En España, el primer caso se comunicó en 1983.

“La aparición de los primeros pacientes es, sin duda alguna, uno de los hitos más destacados —reconoce el Dr. Juan González, de la Unidad de VIH del Hospital La Paz de Madrid—, pero no lo es menos el descubrimiento del virus del sida”. Esto ocurre en 1983, cuando dos de los investigadores más importantes en el campo de los retrovirus logran identificar el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) como el agente etiológico. Paradójicamente, este hallazgo que abre la puerta para elaborar tests diagnósticos y define el camino para el desarrollo de fármacos antirretrovirales, se convierte en motivo de enconada disputa, no sólo entre sus dos descubridores, el francés Luc Montagnier y el estadounidense Robert Gallo, sino entre sus países, que desde ese momento comparten los derechos de la patente. Este conflicto no se resolvería hasta muchos años después.

Soledad y dignidad

La localización del agente causal inicia la carrera contrarreloj en la que se convierte en estos primeros años la investigación del VIH. Los inicios de la epidemia son muy difíciles; algunos los definen como años de “soledad y dignidad”; “impotencia y frustración”, dirían otros. No hay tratamientos, no hay información y, como reconoce el Dr. Daniel Zulaika, presidente de SEISIDA, “se genera una estigmatización de la sexualidad en general y la homosexualidad en particular”.

Es tiempo de silencio. El sida se convierte en un “accidente” que ha ocurrido en todo el mundo, pero del que apenas hay datos. Este silencio se ve reflejado en las conferencias internacionales de Atlanta (1985) —la primera—, París (1986), Washington (1987) y Estocolmo (1988), en las que únicamente se constata el número de fallecidos y la imposibilidad de detener la epidemia. En Washington, donde se celebra la III Conferencia Internacional del Sida, 12.000 delegados de 110 países inciden en la importancia de la prevención, pero a su vez denuncian la creciente discriminación que sufren los afectados.

Llega el AZT

Un año antes, en 1986, se habían iniciado los ensayos con el primer medicamento antirretroviral, zidovudina (AZT), cuyo uso se aprobaría en marzo de 1987. El AZT, un inhibidor de la transcriptasa inversa, se convertiría en el primero de una serie de medicamentos que lograrían cambiar la perspectiva de la epidemia, pero aún habría que esperar 10 años. Este mismo año se reconoce que todos los virus son similares y se adopta definitivamente el término VIH; además, en 1986 la OMS decreta que el 1 de diciembre sea el Día Mundial del Sida.

La situación —recordemos que ya en 1990 se calculaba que había más de 10 millones de personas infectadas en todo el mundo— demanda cambios estructurales en aspectos de investigación, de regulación y aprobación de nuevos medicamentos. El problema no era tanto el número de infectados, sino que el sida era sinónimo de muerte; sólo en Estados Unidos habían fallecido 32.000 personas a finales de 1990.

Hallazgos y errores

En esos primeros momentos se cometieron algunos errores. “Por ejemplo, creo que desde un primer momento se habría tenido que tener la percepción de que nos encontrábamos fundamentalmente ante una nueva enfermedad de transmisión sexual y haber puesto todos los medios para prevenir su expansión con eficacia”, reconoce el Dr. José María Gatell, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic de Barcelona.

Se desencadenan vertiginosamente una serie de hallazgos científicos que conducen a la aprobación de dos nuevos antirretrovirales: zalcitabina y didanosina. “La locomotora científica del sida”, como la denomina el Dr. José Alcamí, del Instituto de Salud Carlos III de Madrid, impulsa la investigación a todos los niveles pero, sobre todo en esos primeros momentos, hacia la búsqueda de fármacos que eviten las elevadas cifras de mortalidad. En 1987 se desarrolla una técnica para la detección de antígenos virales, y a principios de los años noventa se descubren distintos métodos para la cuantificación de la cantidad de virus en la sangre periférica, hallazgo que abriría paso a las actuales pruebas diagnósticas de detección de carga viral.

El mundo contra el sida

El lema de la VIII Conferencia Internacional de Amsterdam, que tuvo que trasladarse desde Boston por las medidas restrictivas establecidas en Estados Unidos, “El mundo unido contra el sida”, reclama la unidad para luchar frente a la epidemia con posibilidades de convertirse en pandemia. En 1992, mientras en Barcelona se celebran las olimpiadas, la FDA inicia un proceso específico de aprobación de fármacos antirretrovirales para agilizar la disponibilidad de nuevas moléculas.

Por aquel entonces el Dr. Gatell se topa de bruces con el sida en Boston, ciudad enla que se encontraba trabajando. “En esos momentos se hablaba de las `4 H´ como factores de riesgo —Haití, heroína, hemoderivados y homosexuales—. Rápidamente tuvimos la percepción de que estábamos ante un fenómeno que iba a extenderse por todo el mundo. Era una simple cuestión de tiempo, y de hecho ocurrió quizás con más rapidez de la esperada”, recuerda.

Mala noticia

El año 1993 empieza con una mala noticia. Los datos del estudio Concorde muestran que la monoterapia con AZT no ofrecía ventajas en términos de progresión de la enfermedad y supervivencia. Se celebra la IX Conferencia Internacional en Berlín, marcada por un pesimismo generalizado que se ve reflejado en su lema: “No pongas tu vida a prueba”. Sólo en Estados Unidos había más de 213.000 casos, unos 71.568 en Europa —cerca de 25.000 en España— y más de 30.000 en Uganda. El fantasma de África empieza a ser visible.

La cifra de adultos infectados por el VIH alcanza la cifra de 15 millones en todo el mundo. No es buen año 1994, a pesar de que se aprueba un nuevo inhibidor de la transcriptasa, el d4T. La X Conferencia Internacional de Yokohama, la última anual, constata el alcance de la pandemia, que es declarada amenaza para la humanidad. A finales del citado año, 42 países firman en París una declaración en la que se comprometen a implementar estrategias adecuadas para hacer frente a la emergencia sanitaria.

En 1996 el número de muertes atribuidas al sida ha llegado a 6,4 millones y ya son casi 23 millones los que conviven con el VIH. El lema mundial de ese año propuesto por ONUSIDA, organización creada ese mismo año, es “Unidos en la esperanza”, porque 1996 es, en efecto, el año de la esperanza y de los cambios.

“Un mundo, una esperanza”. En 1996, la XI Conferencia de Vancouver, en la que participan 15.000 personas procedentes de 125 países, supone un cambio radical en la epidemia y se arrincona el pesimismo de anteriores conferencias para acoger con entusiasmo los datos de estudios que confirman la superioridad de la terapia combinada frente a la monoterapia.

Ese año coinciden además tres avances definitivos: la llegada de los inhibidores de la proteasa, la constatación de que el uso combinado de los fármacos ofrece resultados espectaculares y la posibilidad de disponer de pruebas de carga viral. Es el momento de la triple terapia o terapia antirretroviral de gran actividad —TARGA—. “La aparición de la TARGA en los años 1995-1996 cambia claramente la tendencia de la supervivencia y de la mortalidad. Su llegada nos permitió salir de la desesperación en la que estábamos sumidos, tanto pacientes como médicos. También resulta muy relevante la aparición de la carga viral, un dato fundamental para manejar al paciente y monitorizarle”, explica el Dr. Juan González.

Entre 1996 y 1997 se aprueban los inhibidores de la proteasa indinavir, ritonavir y saquinavir, y la triple terapia se confirma al reducir espectacularmente la morbilidad y la mortalidad asociadas con el sida. El “hombre del año”, David Ho, de la Universidad Rockefeller de Nueva York, subraya la necesidad de “golpear fuerte, golpear pronto”. Entre los médicos y pacientes cundía el optimismo, pero sólo en los países desarrollados: “En África el sida seguía matando y empezaban a llegar datos desesperanzadores de otras regiones”, rememora el Dr. Enrique Ortega, del Hospital General Universitario de Valencia.

Tendendiendo puentes

Este sentimiento queda patente en la XII Conferencia de Ginebra. “Tendiendo puentes”, el lema del congreso, recoge la preocupación de que la mayoría de los más de 23 millones de infectados viven en países pobres, donde no hay recursos para tratarlos. Las cifras hablan de que cada minuto hay 10 nuevos contagios en el mundo.

Mientras tanto, la “locomotora científica” sigue progresando. En 1999 se aprueba efavirenz, el primer análogo de los núcleosidos, y pronto llegarían abacavir, nelfinavir y amprenavir. Los médicos disponen ya de un potente arsenal terapéutico para tratar al VIH, pero en Ginebra se presentan los primeros datos de que el virus es “más listo” y que si no hay un bloqueo de la replicación viral es más que probable que aparezcan resistencias. Junto al concepto de resistencia nace el de cumplimiento, y también los efectos secundarios de las terapias, como la lipodistrofia o los problemas cardiovasculares.

En el corazón de las tinieblas

En año 2000 se decide celebrar la XIII Conferencia en el corazón de la epidemia, en Durban (Sudáfrica). “Rompiendo el silencio” es el lema escogido para el encuentro Norte-Sur cuyo objetivo es, como declaró el presidente de la Sociedad Internacional del Sida (IAS), Stefano Vella, “atraer la atención sobre la pandemia en África y del riesgo de catástrofe que supone que los avances científicos no se apliquen con urgencia”. Durban sirve de sede también para presentar la declaración del mismo nombre, firmada por más de 500 científicos, en la que se reafirmaba —frente a los escépticos— que el VIH era la causa del sida.

A África, donde viven y mueren la mitad de los infectados por el VIH, se le unen otras regiones de Europa oriental, especialmente la desaparecida Unión Soviética, donde sólo en el año 2001 se estimaba que se había producido un millón de nuevos contagios, mientras que en países como Rumanía o Bulgaria resulta muy complicado obtener datos reales.

El enfermo de sida sigue siendo una persona estigmatizada. “Resulta lamentable la discriminación que sigue existiendo con los pacientes; la progresión científica no se ha acompañado de avances sociales ni epidemiológicos: no se ha podido establecer un control epidemiológico, ni en los países desarrollados ni en los subdesarrollados”, señala el Dr. González.

Según ONUSIDA, el estigma y la discriminación se han convertido en uno de los obstáculos más difíciles para la prevención eficaz de la enfermedad y crean un clima ideal para que ésta avance aún más. Más de cinco millones de personas mueren cada año a causa del sida.

Barcelona acoge la XIV Conferencia Internacional en 2002. El año anterior se habían aprobado nuevos fármacos —lopina- vir, tenofovir— que simplifican el tratamiento del paciente, pero en Barcelona la estrella es el T-20, el primer inhibidor de fusión. Ha llegado un nuevo miembro, el último de momento, a la familia de los antirretrovirales. Sin embargo, algunos expertos reconocen que en realidad no hay tantos tratamientos como se cree: hay una buena primera línea, una aceptable segunda y una tercera muy comprometida, sólo reforzada por la llegada de los inhibidores de la fusión.

Dos virus en lugar de uno

España, que consigue controlar la infección a partir de 1996, es uno de los países de Europa Occidental con mayor incidencia de sida. Se cree que desde el origen de la epidemia se han infectado casi 200.000 personas, de las que cerca de 50.000 han fallecido. El problema se agrava porque muchos de los infectados también lo están por el VHC, algo determinado por un patrón de contagio definido por el consumo de drogas por vía parenteral y no por el contagio sexual.

Con un lema como “Conocimiento y compromiso para la acción”, la conferencia de Barcelona es el altavoz que el Dr. Peter Piot, director de ONUSIDA, utiliza para reclamar los 10.000 millones de dólares comprometidos por los países más ricos para la creación de un Fondo Global contra el Sida, la Malaria y la Tuberculosis. El Fondo Global, creado en Durban, es un compromiso de los países más poderosos por un “mundo mejor y más equitativo”. Preveía 10.000 millones de dólares al año, pero la caja nunca ha superado los 5.000. Además, según el director de ONUSIDA, esa cantidad inicial se ha quedado corta; y para 2008 haría falta el doble.

Fármacos para todos

En 2004 el foco se traslada al Sudeste Asiático. Según los últimos datos de ONUSIDA, más de 6,5 millones de personas han sido infectadas por el VIH en esa zona, la segunda más afectada después de África. En Bangkok se reclama “Acceso para todos” a los tratamientos y se denuncia que más del 95% de los afectados no pueden acceder a los antirretrovirales.

En Bangkok también quedan en entredicho los sucesivos intentos para lograr una vacuna eficaz contre el VIH. “No habrá vacuna en los próximos 10 años”, reconoce el director de ONUSIDA. Además se constata algo preocupante: se ha producido una relajación en las medidas preventivas, algo que queda de manifiesto al observar que la mitad de los casos de infección por VIH se manifiesta en heterosexuales.

“El sida no es una única epidemia, lo que hace aún más complejo su abordaje, dándose incluso la paradoja de que se puede estar avanzando en la prevención de un colectivo y, sin embargo, retrocediendo en otro”, advierte el Dr. Zulaika.

Según el presidente de SEISIDA, 25 años de convivencia han permitido conocer mejor el virus, saber más sobre sus mecanismos de expansión, la forma de transmitirse y sus puntos débiles. “Es un problema de salud que afecta a 40 millones de personas, pero paradójicamente ha posibilitado el desarrollo de avances científicos tan rápidos y eficaces como en ninguna otra patología”.

Para el Dr. González, España ha perdido una oportunidad. “Somos una zona de epidemia muy importante — con mayor densidad de casos que Estados Unidos— y no se ha aprovechado en conocimientos científicos; no nos hemos convertido en líderes de investigación, aunque sí en recursos asistenciales”.

Las cifras del VIH/sida siguen siendo aterradoras: más 40 millones de personas infectadas y tres millones de muertos en 2005 —20 millones desde el primer caso en 1981—. A ello hay que añadir que la pandemia, además de exacerbar la pobreza, está erosionando décadas de progreso económico, social y sanitario, hasta el punto de que en algunos países se ha reducido la esperanza de vida en dos décadas para situarla en 40 años. Es “Tiempo de cumplir”, como sostiene el lema de la XVI Conferencia Internacional que se celebra este año en Toronto, pero ¿cómo?