VACUNAS

Diseñan una vacuna contra la leishmaniosis

JANO.es · 25 marzo 2008

Desarrollada por el grupo de Parasitología del Centro de Biología Molecular "Severo Ochoa"

Un homenaje a la persona y a su compromiso militante de existencialista cristiano con los ideales del antiautoritasimo y del pacifismo, repasando algunas de las cuestiones que trató sobre ética y medicina.

He pensado que, tras el fallecimiento de Paul Ricoeur el día 20 de mayo a la edad de 92 años, profesor de filosofía en la Sorbona, Nanterre y Lovaina, que apoyó el movimiento estudiantil de Mayo del 68 aunque luego sus propios alumnos le rechazaron, debía y podía homenajear su persona y su compromiso militante de existencialista cristiano con los ideales del antiautoritarismo y del pacifismo, repasando algunas de las cuestiones que sobre ética y medicina escribió, esperando —deseando— que sirvan de acicate para que alguno de los posibles lectores de este texto se acerque con interés a su trabajo.

Ética

La ética, que él denomina petite éthique, para Ricoeur es “un ejercicio de búsqueda de la buena vida, con y para los demás, en instituciones justas”. Definición que debe ser analizada detenidamente para poder entenderse en su globalidad. La ética es un ejercicio de búsqueda, una praxis, o incluso más, una eu-praxis, una práctica cuyo último fin y cuya teleología interna ponen límites a las actividades, con su propia narrativa y con un producto propio que es la propia vida. Un ejercicio de búsqueda de la buena vida, de la eudaimonia² que menciona Aristóteles, esto es, la bondad y felicidad morales, es decir, la felicidad³, pero también la realización de la actividad humana de acuerdo con la virtud⁴. Y es que la felicidad, tampoco para Aristóteles es un estado; no hay felicidad fuera de la actividad⁵. Se trata de una actividad humana llevada a cabo en la virtud, de actuar de manera virtuosa.

Añade Ricoeur que esto se hace “con y para los demás” porque el ser humano es un ser social (zoon politikón) que necesita preocuparse por los demás y que por ello necesita l’estime de soi (la estima de sí mismo), la autoapreciación, y como un magma que todo lo impregna también necesita de reciprocidad. Es sólo a través de esta interdependencia como las personas podemos entrar en un marco dialógico.

Y menciona finalmente “en instituciones justas”, porque la justicia debe ser una característica de las instituciones sociales, porque también ellas son necesarias, no sólo los individuos, para que la vida buena sea posible. De hecho, no hay individuos justos más que en instituciones justas.

Afirma Aristóteles que la virtud moral (aretè étikè) es una disposición a actuar de forma deliberada (hexis proairétikè)⁶, es decir, una forma de actuar libremente elegida, consciente, una que sabe lo que hace⁷. La virtud moral se adquiere mediante el hábito⁸, esto es, mediante la acción. Está en nuestra voluntad volvernos virtuosos o no, desarrollar esta disposición o no. Pero una vez que se desarrolla, la virtud moral nos lleva a actuar de forma virtuosa, en una forma que nos permite ser felices. Y para Aristóteles, esta forma de actuar tiene siempre una particularidad constante: es siempre un justo medio, que él llama mesotés⁹, y que califica como un justo medio “en relación a nosotros” o incluso en relación a la situación particular a la que nos enfrentamos¹⁰. A veces ocurre que el acto virtuoso no nos lleva a alcanzar el objetivo último, la felicidad. Entonces se necesita la deliberación sobre esta acción virtuosa a la luz del objetivo último. Como dice Ricoeur: “Es en la relación entre práctica y plan de vida donde reside el secreto del embotamiento de las finalidades; una vez elegida, una vocación confiere a los gestos que la ponen en marcha este carácter de fin en sí mismo: pero no dejamos de rectificar nuestras elecciones iniciales; a veces les damos la vuelta completamente, cuando la confrontación se desplaza del plano de la ejecución de las prácticas ya elegidas a la cuestión de la adecuación entre la elección de una práctica y nuestros ideales de vida, sean lo vagos que sean y sin embargo más imperiosos a veces que la regla de juego de un oficio que hasta entonces dábamos por invariable”¹¹. Así, pues, los actos éticos son los resultantes de la interacción entre deseo, virtud y razón.

Cada acto humano, dice Ricoeur, ocurre alrededor de tres actores: uno mismo, el otro y cada uno (o los demás), por decirlo utilizando sus palabras: soi-même, autrui et chacun. Y hay varias virtudes morales que responden a cada uno de ellos: la virtud del amor por uno mismo en el primero, la virtud de la amistad en el segundo y la virtud de la justicia en el último. Así, podríamos decir que el acto ético es el acto nacido de la disposición al amor por uno mismo y de la disposición a la amistad y a la justicia. Y del deseo de amor por uno mismo, de amistad y de justicia. De esta manera podemos traducir el término francés souci. Así pues, un acto ético es un acto surgido del souci de soi, souci d´autrui et souci de chacun¹². Y que es realizado al mismo tiempo en el souci de soi, souci d’autrui et souci de chacun, dado que no puede haber ninguna incompatibilidad entre ellos.

Juicio clínico

Ricoeur hizo pública su reflexión sobre el juicio médico seis años después de la publicación de su libro Soi-même comme un autre. En ella afirma que lo propio del juicio médico-clínico es que éste provoca actos de juicio a tres niveles distintos¹³:

1. Nivel prudencial, que es la facultad de juicio aplicada a las situaciones específicas en las que se coloca un paciente concreto, individual, en la relación interpersonal con un médico concreto, también individual. Este tipo de juicios son el resultado de una sabiduría práctica de naturaleza más o menos intuitiva, resultado del aprendizaje y del ejercicio.

2. Nivel deontológico, en el que los juicios toman la forma de normas que trascienden de varias formas la singularidad de la relación entre el paciente concreto y su médico.

3. Nivel reflexivo, en el que los juicios prudencial y deontológico previamente mencionados experimentan un proceso de legitimación.

Pacto de confianza

La medicina es una de las prácticas fundada en una relación social para la que el sufrimiento es una motivación fundamental y cuyo telos es la esperanza de ser ayudado y quizás, incluso, curado. La virtud de la prudencia debe ser aplicada en situaciones singulares. Y según Ricoeur, “el sufrimiento es, junto con el goce, el refugio último de la singularidad”. Es precisamente en el fundamento de los juicios prudenciales donde se encuentra la relación estructural del acto médico: la esperanza de verse liberado de las cargas del sufrimiento, la esperanza de ser curado, constituyen la motivación principal de la relación social que hace de la medicina una práctica, una praxis, muy especial.

El centro ético de esta relación especial es el pacto de confianza que compromete al uno con el otro, a este paciente concreto con su médico concreto. Se trata de “un pacto de cuidados basado en la confianza” que concluye un proceso original. Inicialmente hay un agujero, una sima, una enorme disimetría que separa a estas dos personas: una de ellas sabe qué hacer mientras que la otra sufre. Este agujero, este vacío, se llena y las condiciones iniciales se vuelven más iguales mediante algunas operaciones iniciadas en ambos extremos de la relación. El enfermo porte au language, pone en palabras su sufrimiento, lo que tiene un componente descriptivo y otro narrativo, por los que pide (demande de) la curación, la salud, incluso la inmortalidad, y también pide (demande à) al médico. A estas peticiones se superpone la promesa de seguir el tratamiento propuesto.

El médico, por su lado, también avanza en la otra dirección hacia la igualación de las condiciones, mediante la aceptación del paciente, la formulación de un diagnóstico y la elaboración de un tratamiento.

El pacto de cuidado se convierte así en una especie de alianza sellada entre ambos contra el enemigo mutuo, la enfermedad. Este pacto debe su carácter moral a la promesa tácita realizada por ambos sujetos de actuar de acuerdo con ese compromiso.

Este pacto es de hecho muy frágil. La confianza puede verse amenazada desde ambos extremos. Desde el del paciente, a través de la desconfianza o de la falta de confianza; desde el del doctor, a través de la mala praxis o de la falta de interés por los intereses y preferencias del paciente.

Este pacto da origen, en favor de la enseñanza y del ejercicio, a tres preceptos:

1. La singularidad de la persona y la singularidad de la relación clínica. Esto implica el insustituible carácter de cualquier persona.

2. La indivisibilidad de la persona. No es un órgano ni un sistema de órganos lo que está siendo tratado sino una persona entera.

3. Lo que Ricoeur llama l´estime de soi, que es más que el respeto debido al otro. Es a uno mismo a quien se debe el respeto, para poder ser capaz de respetar a los demás. Y es este precepto el que está especialmente amenazado por la situación de dependencia que prevalece en las situaciones de atención a la salud. Es a través de l´estime de soi como el ser humano se aprueba a sí mismo en la vida y expresa la necesidad de saber que es aprobado y aceptado por los demás. Esta estime de soi proporciona una especie de orgullo personal a la relación para con uno mismo: es el fundamento ético de lo que llamamos dignidad.

Se ha dicho que este pacto del cuidado es muy frágil y que esta es la razón para desplazarse del nivel prudencial al deontológico.

Deontología médica

El nivel deontológico tiene varias funciones:

1. Universalizar los preceptos prudenciales. Se trata de la elevación del pacto de confianza al nivel de la norma, que al ser universal ata ahora a cada médico con cada paciente. Esto provoca la unión, la atadura de esta norma con el imperativo categórico de ayudar a cualquiera que esté en peligro.

2. Conectar estos preceptos con el resto de las normas que gobiernan la organización médica en cuanto cuerpo político.

3. Arbitrar la multiplicidad de conflictos que surgen en los límites de una práctica de la medicina orientada humanísticamente. A decir verdad, esta ha sido siempre la parte crítica de cualquier deontología, la dimensión inevitablemente política de la medicina.

Lo que los códigos no dicen

Más allá de los códigos está l´histoire entière de la sollicitude (toda la historia de la solicitud), que subraya el conflicto entre las distintas filosofías, que debería tomarse en cuenta antes de actuar, porque lo que está en juego en cada juicio clínico y en cada acto médico es el propio concepto de salud en sí mismo. Porque, ¿qué relaciones hacemos entre el deseo de salud y el deseo de una vida buena?, ¿cómo integramos el sufrimiento y la aceptación de la mortalidad con la idea que tenemos de felicidad?…

La salud es la modalidad de una buena vida dentro de los límites que el sufrimiento confiere a la reflexión moral. Si el deseo de salud es la imagen que encubre o disimula el deseo de una buena vida bajo los límites impuestos por el sufrimiento, el pacto de cuidado y la confidencialidad que requiere implican una relación hacia autrui bajo la figura del médico responsable, pero dentro de una institución fundante, la profesión médica. Así se vuelven a unir todos los elementos de la definición de la ética en la práctica de la medicina, confiriendo a ésta el nivel de exigencia ética, social y política que tanto muchos profesionales como muchos ciudadanos requerimos de ella.

Bibliografía

1. Ricoeur P. Soi-même como un autre. París: Seuil; 1990.

2. Aristóteles. Ética a Nicómaco. p. 1.094 a 1-3, 1095 a 14.

3. Ibid. 1096 a 25, 1.097 b 21.

4. Ibid. 1098 a 16.

5. Ibid. 1177 a 17.

6. Ibid. 1106 b 36.

7. Ibid. 1105 a 31.

8. Ibid. 1103 a 14.

9. Ibid. 1106 b 25-28. 10. Ibid. 1106 a 32.

11. Ricoeur P. Soi-même comme un autre. París: Seuil; 1990. p. 209.

12. Ricoeur P. Éthique et morale. Revue de l´Institut Catholique de Paris 1990;34:130-42.

13. Ricoeur P. Les trois niveaux du jugement médical. Esprit 1996;21-3.