PSIQUIATRÍA

III Semana de Concienciación en la Esquizofrenia

JANO.es · 10 marzo 2008

El incumplimiento terapéutico por parte de los enfermos sigue siendo uno de los principales retos a los que se enfrenta la psiquiatría actual

El profesionalismo es un conjunto de principios y compromisos que busca mejorar los resultados en salud del paciente, maximizar su autonomía, creando relaciones caracterizadas por la integridad, la práctica ética, la justicia social y el trabajo en equipo.

El término “profesionalismo” fue definido por el American Board of Internal Medicine como “un conjunto de principios y compromisos para mejorar los resultados en salud del paciente, maximizar su autonomía, creando relaciones caracterizadas por la integridad, la práctica ética, la justicia social y el trabajo en equipo”.

Para escribir este artículo he convocado a varios amigos para que deliberen sobre este nuevo invento. Los tres son bien conocidos: Friedrich Nietzsche, Lawrence Kohlberg y John Stuart Mill. Como vienen del más allá, les he provisto de la literatura necesaria para que se empapen del tema1, y los he reunido alrededor de un magnífico té. He aquí algunos extractos de la tertulia —y que me disculpen los tres cuando por razones de brevedad sintetizo sus puntos de vista—:

FRIEDRICH. Este asunto del profesionalismo me produce náuseas. Seamos sinceros: uno de los asientos para la conducta virtuosa es creernos mejor que los demás. ¿Cuántos santos hay en los altares que practicaron la caridad fundamentalmente para ser venerados por los siglos de los siglos?

JOHN. Ya te estás metiendo con el cristianismo. Si la cosa va por ahí yo me largo.

FRIEDRICH. No, para nada. Las trazas de un narcisismo mal disimulado no son exclusivas del cristianismo. ¿Aceptarías las palabras del mismo Dalai Lama como prueba de mal disimulado narcisismo agazapado en cualquier santidad?

JOHN. Adelante, aunque me mueve la curiosidad.

FRIEDRICH. Pues atiende. En La meditación paso a paso², y con el fin de animar a los aprendices a perfeccionarse en el budismo, nos dice que “aquellos que estén familiarizados con la compasión [...] destacarán sin ninguna duda en esta vida. Contemplarán sin cesar en sus sueños [...] todo tipo de temas agradables. Los dioses agradecidos los protegerán y acumularán en cada instante inmensas cantidades de méritos y aprehensiones. [...] Gozaréis de mucha felicidad y de paz mental [...] y un gran número de seres os querrán. [...] Renacerás en familias y lugares excepcionales, [...] conseguirás sin esfuerzo todas las acumulaciones de méritos y sabiduría”, etc. (págs. 154-5). A lo que voy: los premios a la santidad son notables, aunque se demoren a otra vida, por lo que no puede extrañarnos que, en monasterios de las más variadas religiones, monjes y monjas compitan para ser los más santos, incluso a riesgo de que tales rencillas corrompan el esfuerzo.

(En este punto de la tertulia pensé que nada de todo eso nos es extraño. Hospitales y centros de salud, sobre todo cuando son docentes, abrigan similares cuitas, y es que la gramática emocional —impulsora de la voluntad— puede que sea la misma para todos los humanos. El esfuerzo, nos dice esta gramática —algo parda—, tiene que tener beneficio, y si no lo pedimos para esta vida lo pedimos para la otra. ¿Pero, y los ateos y otros descreídos?, le pregunto a Friedrich, ¿acaso no hacen gala de mayor virtud, al no esperar futuras recompensas?)

FRIEDRICH. Pues no, incluso ellos suelen luchar por otro tipo de cielo: el de ser recordados con simpatía por sus descendientes. No hay acto de altruismo puro, como apuntaba Baudelaire, porque nuestro organismo está instalado en su propia afirmación y beneficio. Desde esta perspectiva, el profesionalismo —como ideología que hace bandera del esfuerzo hacia la excelencia—, estaría destinado al fracaso, a menos que “detrás” del movimiento exista algún tipo de ganancia superior al esfuerzo que se predica. Y es claro que lo tiene, porque tras analizar el material que nos has pasado he llegado a la conclusión de que el profesionalismo es un burdo maquillaje para el poder corporativo. Los médicos reaccionan ante una sociedad igualitaria prometiendo más ética, pero en el fondo lo hacen para no ser controlados. Argumentan que el profesionalismo garantiza mayor control “interno” de la profesión, pero ¿cuántas licencias han retirado los colegios de médicos en toda su existencia? Una ridiculez si lo comparamos con el conocimiento que tienen de las malas prácticas médicas. ¿Cómo llamar entonces al profesionalismo? ¿Maquillaje o felonía? Sería más honesto si los médicos colgaran en la puerta de sus consultas: “Aquí mando yo”.

LAWRENCE. Este análisis puede tener alguna verosimilitud, pero no anula la virtud de un acto asistencial realizado con honestidad, empatía, esfuerzo y buen arte.

FRIEDRICH. Pues va a ser que no. Cualquier esfuerzo hacia la excelencia esconde cierto elitismo, por ejemplo sentirse mejor profesional que el resto de colegas. Debo reconocer que el ser humano me da cierto asco —sobre todo desde que estoy muerto—, porque suele asentar su autoestima en detrimento de los otros seres humanos. Y por si fuera poco, basta con que el profesional se crea y se haga propaganda de buen profesional para que los demás se lo crean, ¡sin pedirle credenciales! Corolario: los mejores profesionales suelen ser los más caraduras.

LAWRENCE. Sr. Nietzsche, es usted un exagerado. En todas las sociedades existen comportamientos netamente altruistas, y estas acciones en realidad son imprescindibles para dar cohesión a los grupos. Una de las constantes en la historia de la humanidad es buscar entornos de civilidad y sentido moral a nuestras vidas. Si no existiera la generosidad y la compasión como movimientos del espíritu humano, tan reales como el egoísmo y la cicatería, las mejores realizaciones de la humanidad no se habrían cumplido.

FRIEDRICH. ¿A qué realizaciones se refiere usted? ¿A las del artista que lucha para hacerse un hueco en el Olimpo de la admiración colectiva? ¿Al político que busca los aplausos sin importarle cuánta demagogia deba usar? O, incluso, ¿al médico rural de antaño, que se levantaba a las 3 de la madrugada para atender un parto, con la oscura esperanza de que sus convecinos bautizarían al bebé —o con el tiempo a una calleja del pueblo— con su nombre? ¿Dónde está la virtud? Su teoría del desarrollo moral es ridícula. No hay verdadera superación del egoísmo, sino una manera más ladina de asentar la autoestima. Apláudame usted por las obras de caridad que yo hago y le montaré varios hospicios. Lo malo del caso es que todos los santones tienen ángulos oscuros en su vida, y es por ahí por donde toda su teoría se va a pique. Sin citar nombres... ¿cómo me explicaría usted los líos de faldas de un virtuoso pacifista adorado por toda la humanidad? ¡Ridículo “posconvencionalismo”! Incluso más y a la inversa: sospéchese de cualquier esfuerzo moral demasiado contumaz, pues detrás suele haber un gran narcisista deseoso de aplausos o un personaje que desea compensar su fealdad interior o exterior con buenas obras.

JOHN. Poco importa si un acto de compasión o generosidad se realiza para ganar el cielo, aparentar delante de colegas o mejorar la autoimagen. Lo que importa es que disminuya el sufrimiento humano y cree un entorno más justo. Nadie puede saber las últimas intenciones que mueven un acto virtuoso, por lo que mejor juzgarlo por su resultado. El profesionalismo es un movimiento netamente positivo, que aporta unos gramos supletorios de felicidad, pues mueve a algunos médicos —tal vez sólo a algunos, pero incluso así me basta— a hacer mayor bien. Sólo por ello ya se justifica. Pero además hay otra razón de peso a mi favor. Usted, Sr. Nietzsche, desvaloriza el acto virtuoso porque nace del egoísmo, pero ¿no deberíamos, por el contrario, aplaudir la inteligencia de esta persona que sabe desviar sus impulsos hacia el bien común?, ¿no es esta una expresión de la inteligencia? No me importa llamarla inteligencia emocional. Nosotros la llamábamos virtud.

LAWRENCE. Permítanme terciar en este punto, toda vez que destiné mi vida al estudio del desarrollo moral. Mi teoría de desarrollo moral ha sido revisada con acierto por Habermas, y en España por Adela Cortina, entre otros autores³. Desde mi perspectiva, la conducta moral entrecruza dos aspectos: la maduración psicológica del sujeto concreto, pero también el contexto sociocultural en que se mueve. Para abreviar, recordarán que definía un estadio moral “convencional”, donde las personas actúan asumiendo las normas que se dan, y sobre todo la igualdad de derechos, y un período “posconvencional”, donde estas normas podían deliberarse —mejor aún si con otras personas— para seguirlas o no, en función de lo que razonáramos como “bueno”. Creo que es difícil conversar con usted, Sr. Nietzsche, porque jamás logró superar el estadio convencional.

(La irritación de Lawrence era evidente, por lo que tercié ofreciendo unas pastitas de té. “Voy a proponerles un caso práctico”, les dije. “Si lo entendí bien, para Friedrich el motor de todo acto es el egoísmo, para John existe una superación del egoísmo cuando se hace coincidir para beneficio de la comunidad y —¿por qué no?— propio, y para Lawrence la clave está en someterlo a la razón o deliberación racional. Imaginemos un médico que ha cometido un error y se da cuenta. Si alerta al paciente del error puede que evite un daño hipotético, pero afirmemos que será a costa de una pérdida cierta de prestigio frente a este paciente y al resto de colegas de su equipo. ¿Cómo creen que debería actuar y como, en general, creen que actuarían los médicos?)

FRIEDRICH. Sería un insensato si renunciara a su prestigio.

JOHN. No tanto, y lo argumentaré desde el egoísmo. Si entendiera que —en caso de producirse un daño al paciente— su propia sensación de culpa sería superior al sufrimiento de perder algo de su prestigio, le saldría a cuenta advertirle de su error. En tal caso optaría racionalmente por la mayor utilidad: reconocer su error y evitar que su culpa se activara como justiciera.

LAWRENCE. Bendita culpa si se actuara siempre así. Los delincuentes no delinquirían por puro egoísmo. Pero, desde mi perspectiva, el ser humano es capaz de algo más sublime: identificarse con modelos virtuosos y tratar de emularlos por el solo hecho de que señalan una vida buena, y aun a costa de perder el prestigio. Esta vida buena tal vez no sea suficiente para alcanzar la felicidad, pero es un ingrediente imprescindible.

FRIEDRICH. Para que eso fuera posible, el ser humano tendría que poder progresar de un egoísmo narcisista, como el que muestra el niño, a un narcisismo exento de egoísmo; porque, no nos engañemos, narcisistas lo somos todos y hasta la muerte. Pero un narcisismo ético, altruista... ¿es posible?, ¿es conveniente? No es posible porque, por definición, el narcisista razona desde su interés y en cualquier momento puede traicionar el tan cacareado altruismo. Pondré un ejemplo: un virtuoso profesor de la Universidad de Sofía salió en portada de los periódicos pegando una patada a un sujeto que trataba de encaramarse a un barco del que huían de Albania. O le pegaba la patada o tal vez ambos caían al agua. Por más virtud que exhibamos, siempre tenemos el resorte egoísta de la supervivencia agazapado en algún rincón. Y por lo demás, ¿no es mejor que sobreviva el mejor? Bienvenida esa patada.

LAWRENCE. Me irrita usted, Sr. Nietzsche, sobre todo por la profunda desconfianza que muestra por el ser humano. De la misma manera podría yo citarle el caso de un sacerdote que prefirió morir en manos de los nazis ocupando el lugar de otro preso.

FRIEDRICH. ¡Los sacerdotes siempre tienen un cielo que ganar!

LAWRENCE. ¿Pero no era usted quien decía que ni los sacerdotes creen en el cielo que predican? En fin, a lo que iba. Si no creemos en la posibilidad de un ser humano ético, a buen seguro nunca tendremos un ser humano ético, de la misma manera que —como Popper demostró— si no creemos en nuestra libertad, nunca seremos libres. Tenemos el derecho —y tal vez el deber— de ser optimistas, de apostar por el ser humano, y tal apuesta pasa por ambas cosas: por creer que el ser humano es libre y a la vez se dirige hacia el bien común, con todos los arreglos que quiera con su egoísmo. Su principal error, Sr. Nietzsche, es vernos como una realidad estática. El ser humano es plástico incluso en su materia moral, y gracias a ello puede ser cada vez más humano. Diría incluso más: en un futuro podremos definir entre todos lo que la palabra “humanidad” pueda querer significar.

JOHN. En todo caso, esta corriente del profesionalismo me parece bien si sirve como reflexión, y mal si sirve para esconder intereses encubiertos.

FRIEDRICH. ¡Reflexionemos entonces! Pero ya verán como todo es un ejercicio para aparentar virtud sin tenerla, para ser más hábiles en la preservación de ventajas egoístas o montar congresos para lucimiento de determinados líderes.

JOHN. La humanidad siempre ha avanzado con grandes concesiones al narcisismo de sus dirigentes. Pero ni la historia más considerada mantendrá una sola línea para vindicar nuestros sacrificios individuales, por lo que tal vez esta concesión al narcisismo sea un truco para animar a los más ingenuos a un sobreesfuerzo socialmente útil. Tampoco el profesionalismo escapa a esta ley. Pero lo que importa son las ventanas de oportunidad que nos abra a la comunidad. Mis seguidores ya están agazapados para aprovecharlas..., ¿y los tuyos?

FRIEDRICH. ¿Los míos? A fe que también. ¡Son precisamente los que organizan los congresos!