PSIQUIATRÍA

Posible marcador biológico de la depresión

JANO.es y agencias · 12 marzo 2008

Se trata de la proteína llamada GS alfa, que se encuentra en áreas específicas de la membrana celular denominadas balsas lipídicas

El enfermo debe confiar en la profesionalidad de su médico, pero éste también en la capacidad del paciente para tomar decisiones. Trabajar en equipo exige confiar en el otro como parte imprescindible en la búsqueda de lo mejor.

En el libro Memorias de Adriano, de Marguerite Yourcenar, el gran emperador romano cuenta en una carta a Marco Aurelio cómo se siente tras ser atendido por Hermógenes, su médico: “Me tendí sobre un lecho luego de despojarme del manto y la túnica. Te evito detalles que te resultarían tan desagradables como a mí mismo”. Más adelante concluye: “Es difícil seguir siendo emperador ante un médico, y también es difícil guardar la calidad de hombre”.

Esta misma sensación ha sido compartida por millones de personas a lo largo de la historia, en lugares y épocas distintas. Deberíamos preguntarnos si es irreconciliable el haber enfermado con conservar intacta la dignidad y cómo contribuir, como médicos, a paliar este sentimiento.

Todos coincidiríamos en afirmar que nuestro objetivo, como profesionales de la salud, es lograr que cada paciente reciba el mayor beneficio físico y psíquico posible teniendo en cuenta su situación clínica, los recursos disponibles y sus circunstancias personales, pero esta labor es enormemente exigente. Estamos condenados a mantener una puesta al día permanente en conocimientos teóricos y en el desarrollo de habilidades propias de nuestra especialidad, y además tenemos que suplir ausencias inexplicables en nuestra formación, el conocimiento de las leyes que regulan este ámbito y la permanente reflexión ética sobre nuestra tarea. Debemos mejorar nuestras dotes de comunicación, saber cómo transmitir malas noticias, cómo acompañar, cómo orientar sin manipular, cómo atender a las familias... ¿Por qué nadie nos dijo que los problemas de salud se encarnan en personas con criterios y valores propios, con familias, con situaciones vitales complejas? Sin embargo, ser consciente de esto y desarrollar las aptitudes necesarias marca la diferencia entre ser un experto en diagnósticos y tratamientos o ser un buen profesional de la medicina.

El enfermo sigue participando poco en la toma de decisiones

En los últimos años la bioética nos ha ayudado a reflexionar sobre el derecho del paciente a conducir su vida según sus convicciones, pero la experiencia cotidiana nos dice que el enfermo sigue participando poco en la toma de decisiones. Este déficit se debe a muchos factores: la comentada escasa formación en estos temas por parte de los profesionales, la dificultad añadida de la presión asistencial, la carencia de espacios adecuados... y también la inhibición del propio afectado, que en muchos casos prefiere delegar o permanece desterrado de su realidad por el cerco sobreprotector que su familia le impone. Para que esta situación cambie debería modificarse tanto la actitud como las aptitudes de todas las partes, y además contar con el compromiso activo de la Administración. Si un médico de atención primaria (AP) tiene que ver a un paciente cada 7 minutos, es imposible que pueda escucharle, informarle, cerciorarse de que ha comprendido sus explicaciones, comentarle las alternativas indicadas en su situación para que opte por la que prefiera... En ese tiempo, efectivamente, lo único que el médico podrá hacer es “ver” pacientes. Sabemos que el tiempo del personal es el recurso más caro de la sanidad, pero aun así debemos seguir reclamándolo.

Como médicos tenemos que luchar para poder atender a los pacientes sin que se vean obligados a renunciar a ninguno de sus derechos: ni a su autonomía —tendría que estar informados para poder elegir con libertad—, ni a su intimidad, ni a su derecho a discrepar o incluso a rechazar lo que les proponemos.

Cuando una persona acude al médico, espera que éste le indique la mejor estrategia para afrontar su problema de salud. Antes y ahora, el facultativo es el encargado de determinar qué cursos de acción son los adecuados para una patología concreta. Sin embargo, en la elección final siempre han intervenido muchos otros factores, por ejemplo, la ponderación de las circunstancias que rodean el caso. Antaño las preguntas: ¿merece la pena continuar luchando?, ¿qué calidad de vida le puedo ofrecer?, se las planteaba el médico, ahora se reconoce que este mundo de estimaciones subjetivas le corresponde al afectado. Es un hecho constatado que la valoración sobre la calidad de vida de una persona con una enfermedad importante es poco fiable cuando el que opina vive alejado de esa realidad. Muchos enfermos tienen una vida difícil de vivir, una vida mala, pero es la única que tienen y, aunque el médico no lo entienda, quizá les compense luchar por ella a pesar de todo.

Un caso concreto

Escuchemos lo que opina una mujer de 85 años ingresada en un centro hospitalario: “Me llamo doña Josefina Claver, o al menos así me llamaban, hasta que hace 10 días ingresé en este hospital. Ahora soy Josefina sin más, o ‘abuela’, o ‘reina’, o `majica´. La verdad es que me tratan bien. Todos son muy atentos y cariñosos aunque me haría feliz hacerles comprender que estoy enferma y fastidiada, pero no idiotizada. No deja de sorprenderme el haber pasado de ser doña Josefina, la respetable señora que enseñó música durante toda su vida en el conservatorio, a `¿Josefina-qué-tal-estás?´ (más palmadita).

»Otra cosa que me preocupa es que me consta que este grupo de médicos que me visita a diario —algunos de la edad de mis nietos— tienen la potestad, incluso la obligación, de juzgar la calidad de mi vida. ¡Dios mío, la calidad de mi vida! ¿Qué sabrá ese jovencito —que me hizo el historial— de mi pasión por Mozart, de los atardeceres desde mi ventana, de los escalofríos que siento cuando escucho Tanhauser, de mi ilusión por ver crecer a mis nietos y oír cómo canta mi canario?

»Les interesa sobre todo mi capacidad para vestirme, asearme, comer... Bueno, es verdad que ya no me valgo por mí misma, pero, ¡caray! que yo crié a mis ocho hijos y me dieron guerra hasta hartar. Ahora les toca a ellos cuidarme un poco, ¿no les parece? También escudriñan mi capacidad para interesarme por la actualidad, las noticias, la política, seguir una conversación... Y, ¡a quién le importa! Yo ya no sé si es que no soy capaz o es que paso del resto del mundo como Pablo, mi nieto de 20 años.”¹

Acostumbramos decir que la relación clínica debe estar basada en la confianza, y es cierto, pero debe ser un reconocimiento mutuo. El enfermo debe confiar en la profesionalidad de su médico, pero éste también en la capacidad del paciente para tomar decisiones. Perder la salud es algo que a cualquier persona desconcierta y le hace sentirse impotente, desorientada en un mundo lleno de interrogantes y de sufrimiento. Por otro lado, en nuestras manos está el intentar rescatarle de su situación. En estas circunstancias es fácil adivinar quién es el fuerte y quién el débil. Por ello, porque nuestro poder es mayor, también es más grande nuestra responsabilidad.

Ayudarles a que su voz sea escuchada

Quizá uno de los beneficios que los ciudadanos esperan de nosotros es que les ayudemos a que su voz sea escuchada. Podemos tender puentes facilitándoles una información veraz, adecuada, inteligible sobre su proceso, solicitando su incorporación a la toma de decisiones, mostrándonos accesibles para solventar sus dudas. Podemos informarles de la existencia de las asociaciones que tanto pueden ayudar a la persona que acaba de ser diagnosticada de una enfermedad severa o de los comités de ética en los que pueden participar o hacer llegar sus conflictos; podemos explicarles la importancia de reflexionar sobre sus preferencias para situaciones difíciles en las que quizá ya no sean capaces de manifestarlas… Esta misión de guía sin caer en el paternalismo, es decir, de orientar e informar sin pretender manipular ni convencer, es una tarea de cualquier profesional de la salud, pero que inevitablemente cobra más entidad en las relaciones que establecen con sus pacientes los médicos de AP o los especialistas que controlan de manera continuada a personas con enfermedades crónicas.

Asi, en nuestro país, la Comisión Nacional de Medicina Familiar y Comunitaria ha incluido la formación en bioética como parte de los objetivos a alcanzar durante el periodo MIR.

En los últimos tiempos, además de nuestra reflexión como profesionales, el movimiento asociativo de pacientes en España ha desarrollado importantes iniciativas. En mayo de 2003 se formuló la Declaración de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes o Decálogo de los Pacientes² que puede resumirse en: necesidad de mejorar la comunicación con el médico, participar más activamente en las decisiones sobre su salud y las prioridades en la asistencia sanitaria, conocer mejor sus derechos y tener garantía de su cumplimiento. En diciembre de ese mismo año se presentó el sitio web www.webpacientes.org y se promovió la revista electrónica e-pacientes. El pasado octubre tuvieron lugar dos importante eventos: la I Conferencia Estatal de Ciudadanos con Enfermedades Crónicas, que se celebró en Madrid, y el I Congreso Español de Pacientes, en Barcelona. Estos foros convocaron a usuarios, responsables sanitarios, profesionales de la salud y medios de comunicación en un intento de provocar un debate multidisciplinar. La relación entre perspectivas tan dispares no siempre es fácil, pero estos foros mixtos permiten escuchar las razones de unos y otros y avanzar en la búsqueda de estrategias comunes. En este sentido la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud³ establece en su capítulo IX la puesta en marcha de un Consejo de Participación Social en el que podrán intervenir las asociaciones. En esta misma línea hay ya varias comunidades que cuentan con la figura del Defensor del Paciente: Madrid, Extremadura, Canarias y La Rioja. Este cargo goza de total independencia y su misión incluye resolver los conflictos que puedan surgir en el ámbito sanitario y evitar la vía judicial.

Avanzar a través del diálogo

Probablemente los pacientes del futuro tendrán más edad, orígenes culturales diversos, estarán mejor informados y serán más exigentes no sólo en el ámbito de la atención cientificotécnica, sino también en lo referente a la comodidad de las instalaciones y al trato personal. Sin embargo no deberíamos vivir todos estos cambios con desconfianza. Trabajar en equipo, buscar la colaboración de otras personas en la toma de decisiones exige confiar en el otro como parte imprescindible en la búsqueda de lo mejor. Supone aprender a escuchar con el convencimiento de que nadie tiene todas las respuestas y, por lo tanto, la única manera de avanzar es a través del diálogo. Si esto es cierto en cualquier ámbito de la vida, cuánto más en el terreno de la enfermedad, en el que sabemos que las certezas no existen y que las preferencias personales pueden ser definitivas.

Quizá esta sea la exposición de una asistencia ideal, imposible de poner en práctica al cien por cien a pesar de las buenas intenciones de todos los agentes. De todos modos, considero imprescindible tener los ideales presentes en el horizonte para poder ir caminando hacia ellos con la velocidad que la realidad nos permita.

Bibliografía

1. Iraburu M. Con voz propia. Decisiones que podemos tomar ante la enfermedad. Madrid: Alianza; 2005.

2. www.fbjoseplaporte.org/dbcn/

3. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. BOE 126, de 29 de mayo.