NEUROLOGÍA

Primera guía para la atención y tratamiento de la ELA

JANO.es y agencias · 15 febrero 2008

Según la Sociedad Española de Neurología, su principal objetivo es mejorar el abordaje de la enfermedad y será de gran utilidad para los profesionales

El Dr. Fernando Caballero-Martínez, integrante del Grupo de Cirugía de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), habla en esta entrevista de la situación actual y las perspectivas de futuro de la cirugía menor en atención primaria.

–¿Cuál es la situación actual de la cirugía menor?

–Desde hace más de 15 años se vienen comunicando experiencias quirúrgicas de ámbito local —a veces a título personal— desde los centros de salud. Ya en 1997 el antiguo INSALUD obtuvo resultados alentadores en una experiencia piloto multicéntrica que evaluó estas prácticas en más de 120 centros. Después, la mayoría de los servicios de salud autonómicos se ha planteado incluir la cirugía menor en su oferta de servicios de atención primaria, con distinto nivel de éxito.

»Por otra parte, muchos médicos de familia han acogido con gran interés las iniciativas docentes impulsadas por grupos de trabajo y expertos en el tema. Con frecuencia, otros especialistas —dermatólogos, cirujanos y patólogos— colaboran en estas iniciativas orientadas a optimizar esta práctica quirúrgica y a coordinarla con la oferta de otros servicios especializados. Lo cierto es que cada vez quedan más lejos los falsos conflictos de competencias que enturbiaron la andadura inicial de la cirugía menor en atención primaria.

–Pero seguirán existiendo problemas, ¿no es así?

–Sin duda. La cirugía menor todavía dista mucho de formar parte del trabajo clínico rutinario de todo médico de familia y aún son muchos los profesionales poco o nada implicados en la práctica quirúrgica, ya sea por falta de medios, de tiempo, de capacitación o de motivación suficiente. Su futuro está totalmente abierto y dependerá del interés tanto de los profesionales como de las sociedades científicas y los servicios sanitarios a la hora de establecer unos servicios de calidad y extensión similares a los de otros países que nos precedieron en el uso de estas prácticas.

–¿Por qué este retraso?

–Las décadas de abandono de esta práctica en el antiguo modelo de la medicina general —excepto, quizá, en el ámbito rural— han hecho que varias generaciones de médicos de atención primaria no hayan tenido ningún contacto con la cirugía en su práctica diaria. Vencer esta inercia profesional exige motivación personal, pero también medios suficientes, acceso a sistemas de entrenamiento eficaces y condiciones organizativas y asistenciales mínimas para poder prestar unos servicios de calidad.

–¿Cuáles son los principales obstáculos?

–Es necesario plantear iniciativas de formación que tengan un impacto real en la modificación de la práctica y también implantar sistemas de incentivación valorados por los profesionales. También resulta preocupante la obvia disparidad de criterios existente entre las distintas comunidades autónomas: en algunos servicios de salud la falta de interés estratégico por este tema es patente si se observan las graves carencias dotacionales, la falta de oferta formativa institucional y la completa descoordinación entre niveles asistenciales para garantizar un mínimo de calidad en la práctica quirúrgica, por ejemplo, imposibilitando efectuar estudios histopatológicos, etc.

–Pero pese a ello el crecimiento en estos años ha sido muy importante

. –Así es. Entre 1997 y 2001, mientras se difundieron regularmente datos de la actividad asistencial del INSALUD, se dispuso de información fiable sobre el despegue quirúrgico de la atención primaria con resultados a mi juicio espectaculares: en sólo un quinquenio se pasó de apenas 5.000 a más de 100.000 intervenciones anuales registradas y evaluadas. La buena respuesta de los pacientes intervenidos, la baja tasa de resultados adversos y la reducción de costes refrendaron aquella apuesta institucional inicial.

»En la actualidad, y después de que se completasen las transferencias sanitarias en el año 2002, resulta más difícil disponer de datos comparativos fiables y el avance o retroceso de la cirugía en atención primaria es cuestión de controversia profesional, aunque se comienzan a vislumbrar diferencias evidentes entre los distintos servicios autonómicos. A este respecto debe recordarse que la práctica quirúrgica como responsabilidad de la atención primaria viene avalada por una norma de rango estatal y que todos los usuarios del SNS tienen derecho a recibir esta prestación, con la calidad apropiada, en cualquier centro de salud de España.

–¿Cómo se puede motivar al profesional para esta práctica?

–Por la experiencia acumulada, que coincide con la conocida en otros países, sabemos que resulta más complejo para el médico comenzar a practicar cirugía que mantener esta actividad una vez iniciada. Sin embargo, en nuestro escenario actual hay serios motivos de preocupación que amenazan esta práctica: la creciente sobrecarga asistencial, la insuficiencia presupuestaria de una atención primaria infradimensionada para todas las actuaciones que se le exigen, la falta de iniciativas enérgicas para aliviar la carga administrativa y burocrática del médico de familia, la inexistencia de incentivos al trabajo bien hecho, etc. son obstáculos que dificultan mantener la necesaria motivación para practicar cirugía.

–Pero no todo será cuestión de medios...

–Efectivamente. Sorprende observar que los centros y profesionales con más hábito quirúrgico no son necesariamente los que gozan de unas condiciones laborales ni dotacionales más favorables. En este sentido, las instituciones deberían reconocer el esfuerzo personal de quienes se esfuerzan cada día por mantener la oferta de cirugía menor en sus consultas, empleando un tiempo y unos medios que prácticamente no existen. En realidad, para muchos profesionales la motivación tiene raíces más hondas que la simple obtención de incentivos: el aumento en su capacidad resolutiva, la diversificación de la práctica o el reconocimiento del paciente al que se evita una larga lista de espera justifican en buena parte el esfuerzo invertido. Esta dedicación de algunos profesionales debería ser formalmente reconocida y recompensada, como sucede, por ejemplo, en el Reino Unido, donde los facultativos facturan cada acto quirúrgico al NHS, del que reciben una cantidad independientemente de sus honorarios capitativos.

–¿Qué puede decirnos del punto de vista del paciente?

–Los estudios revelan que es absolutamente minoritario el porcentaje de pacientes que solicita la derivación a un especialista para que se le practique el acto quirúrgico. Además, las encuestas de satisfacción disponibles ofrecen consistentemente tasas de conformidad con los cuidados recibidos muy altas —más del 95% repetiría en caso de necesitar una intervención similar—. También destacan entre las fortalezas de la cirugía menor en atención primaria la buena información ofrecida para recabar el consentimiento para la intervención, la resolutividad de los procedimientos y la baja tasa de complicaciones o secuelas.

–¿Puede ser la satisfacción de médicos y pacientes argumento suficiente para justificar la cirugía menor?

–Honestamente, desde una perspectiva profesional, creo que la satisfacción del paciente, y aun del médico, no puede ser argumento suficiente para justificar la cirugía menor en atención primaria. El aval científico definitivo a esta práctica pasa por garantizar a los pacientes la provisión de un servicio de calidad similar al que se ofrece en los servicios especializados, tanto en sus aspectos técnicos, como en cuanto a la adecuación de la indicación quirúrgica. Esto supone, en cada caso, seleccionar la cirugía más apropiada y practicarla sólo si resulta realmente necesaria y segura en atención primaria, evitando tanto la derivación injustificada como la sobreactuación en casos banales —por ejemplo, las intervenciones por indicación cosmética— o en situaciones de excesiva complejidad que exigirían la actuación de un experto —caso de los tumores malignos, las intervenciones en zonas complejas o con riesgo anatómico manifiesto.

–En este sentido, ¿qué importancia tiene establecer un diagnóstico preciso?

–Es fundamental. Todas las exigencias anteriores se fundamentan en establecer un diagnóstico preciso antes de la intervención, para poder evaluar con criterio la necesidad quirúrgica real y el procedimiento de elección en cada paciente concreto. Ni que decir tiene que la coordinación asistencial y docente con los servicios de dermatología de referencia resulta de gran ayuda para trabajar en el objetivo común de lograr un servicio apropiado y de calidad.

“La práctica quirúrgica como responsabilidad de la atención primaria viene avalada por una norma de rango estatal y todos los usuarios del SNS tienen derecho a recibir esta prestación, con la calidad apropiada, en cualquier centro de salud de España.”