ENDOCRINOLOGÍA

Síndrome metabólico en uno de cada cuatro niños obesos

JANO.es · 11 marzo 2008

Estos niños presentan hipertensión arterial, resistencia a la insulina y, a largo plazo, desarrollarán diabetes tipo 2

Para muchas actividades preventivas se debería elaborar un documento de consentimiento informado en que se recoja el valor predictivo que tiene la prueba, sus falsos positivos y, sobre todo, sus consecuencias.

Hace poco llegaba a mis manos el enésimo informe de reconocimiento de salud laboral con la coletilla habitual de “consulte a su médico”. Me pregunté si se trataría, como otras veces, de unos simples “asteriscos” que indicaban algún tipo de inocua anormalidad en la analítica o, tal vez, de alguna lectura automática del electrocardiógrafo, con una alarmante sugerencia diagnóstica que casi bastaba con mirar la cara de salud del portador del informe para desestimarla. Pero no, esta vez no iba a ser tan sencillo. Esta vez se trataba de un antígeno prostático específico (PSA) ligeramente por encima de su nivel normal.

Esta es una consulta que muchas veces nos agobia en atención primaria porque consume mucho tiempo, como todo lo que signifique explicar con claridad problemas poco claros a los pacientes. Afortunadamente, recordaba muy bien los argumentos. Hacía poco que un compañero en una sesión clínica había hablado de la llamada “cascada diagnóstica” que llevaba al paciente a un callejón sin salida. En este caso, unas cifras de PSA de dudoso valor, y más dudosa indicación, podían llevar a biopsias que, a su vez, podían conducir a un diagnóstico anatomopatológico de carcinoma, que se seguiría de un tratamiento que, entre otras cosas bastante importantes como el impacto psicológico de saberse portador de un cáncer, llevaría a este varón de mediana edad a la impotencia... ¿Pero cómo explicar a un profano, y parece que a veces a un sanitario, que el PSA hoy día se correlaciona más con el tamaño de la próstata que con la existencia o no de cáncer (Stamey TA et al. The prostate specific antigen era in the United States is over for prostate cancer. What happened in the last 20 years? J Urol. 2004;172:1297-301) o que en autopsias realizadas en España en personas fallecidas de muerte violenta en un 3,6% en la tercera década —15,3% en la quinta, 31,7% en la séptima— se encontraban células de carcinoma prostático en la necropsia? (Sánchez-Chapado M et al. Prevalence of prostate cancer and prostatic intraepithelial neoplasia in Caucasian Mediterranean males: an autopsy study. Prostate. 2003;54:238- 47). Con lo que cualquier varón con una próstata algo aumentada corre gran riesgo de ser sometido a una biopsia que en un porcentaje relevante será positiva... y sufrirá todos los efectos secundarios del tratamiento y, lo más grave de todo, quizás no le habremos salvado la vida, pues desconocemos casi todo sobre la historia natural de esos cánceres in situ. ¿Cómo explicar todo esto sin generar desconfianza y ansiedad? ¿Cómo explicar que rara vez coinciden 2 médicos en las indicaciones, o que aunque existen guías clínicas casi nadie las sigue?

Por citar otro ejemplo, hay algunos hospitales privados que están ofreciendo la realización de tomografías axiales computarizadas (TAC) pulmonares para detectar precozmente cánceres de pulmón, sin informar probablemente del elevado número de nódulos pulmonares benignos que se descubren y que llevan a punciones e incluso toracotomías diagnósticas innecesarias.

En la medicina pública cada vez recibimos más presiones para iniciar o continuar actividades preventivas, bien a iniciativa de los propios pacientes o por iniciativa de otros médicos, sobre todo de los responsables de los reconocimientos de cualquier tipo: “los chequeos”, que tanto proliferan. A veces deberíamos negarnos lisa y llanamente a practicar determinadas pruebas, explicando al paciente el motivo, aunque nos lleve más tiempo que “seguir la rueda”. Es difícil poner nuestros límites, sobre todo para esa “prevención” a demanda.

Vivimos una medicina de “consentimientos informados” incluso para exploraciones o tratamientos ordinarios más allá de cualquier duda, por ejemplo drenar un quiste sebáceo infectado. Pero cuando la intervención es “preventiva”, parece que no es necesario, puesto que la prueba o análisis en sí es inocua, aunque no lo sean las consecuencias derivadas de sus resultados. Esto debe cambiar. Para muchas actividades preventivas se debería, no sólo informar previamente a los pacientes, sino darles y hacerles firmar un auténtico documento de consentimiento informado, documento en el que en términos claros se recoja el valor predictivo que tiene dicha prueba, insistiendo en el número de falsos positivos y las consecuencias de un “positivo” en términos de ventajas posibles, pero también en el de inconvenientes; y, por último, una síntesis de lo que aconsejan los expertos en las principales guías clínicas. Con toda esta información, y nuestro consejo, si se nos solicita, es el paciente quien debe adoptar la decisión de hacerse o no dicha prueba, asumiendo la “cascada diagnóstica y terapéutica” si libre e informadamente decide precipitarse por ella.

“Puede entenderse que nuestra sociedad actual tenga mitificada la prevención como algo siempre bueno, pero no parece lógico que organizaciones sanitarias ‘vendan’ prevención sin informar de sus riesgos.”