NEUROLOGÍA

Detección precoz, crucial en la esclerosis múltiple

JANO.es y agencias · 23 mayo 2008

El diagnóstico temprano constituye la mejor arma para retrasar la progresión de la enfermedad, según los especialistas

Juan Carlos Contel, Jordi Martínez Roldan y Gloria Jodar

^aCoordinador de Enfermería. Gerencia Àmbit Costa Ponent. Institut Català de la Salut. 
^bDirector médico. Hospital Comarcal de l’Alt Penedès. 
^cCodirectora del Plan de Innovación de Atención Primaria. Departament de Salut.

¿Por qué hemos de caminar hacia un escenario de atención integrada?

El desarrollo de los servicios de salud y sociales que dan respuesta a las necesidades y las expectativas de los ciudadanos ha configurado un escenario en el que, paralelamente, se han creado espacios de compartimentación en la provisión de servicios a personas que, por sus condiciones, requerirían que la prestación de los servicios se hiciera de manera integrada.

Durante los últimos años, en la bibliografía ha surgido un buen número de trabajos que presentan modelos en los que el eje central ha sido la configuración de escenarios de servicios integrados de salud. Casi todos los modelos tienen como elemento común el hecho de ser una respuesta al incremento, tan importante y destacado, del número de personas con enfermedades crónicas (“pandemia de las enfermedades crónicas”), que utiliza de forma reiterada y poco eficiente los diferentes dispositivos del sistema. También los ciudadanos piden participar más activamente en la toma de decisiones relacionadas con su proceso de salud y enfermedad, y muchos de los pacientes con enfermedades crónicas no reciben la atención suficiente (“fuera de radar”). La atención que reciben estas personas se hace a menudo de manera reactiva, no planificada y fragmentada por los diferentes proveedores y, además, los servicios de atención primaria y hospitalarios están saturados.

Cómo diseñar el camino hacia la integración

Para pasar del modelo actual a un escenario de atención integrada, se propondría lo siguiente:

– Desarrollar un modelo de evaluación de la situación de integración (check list) donde se pueda identificar un conjunto de elementos o "ingredientes" a tener en cuenta en la construcción de un modelo de integración de servicios.

– Desarrollar instrumentos ("caja de herramientas") para avanzar hacia la integración. Aquí se podrían utilizar metodologías, como la elaboración de un Cuadro de Mando Integral (Balanced Scorecard) que permita realizar un abordaje multidimensional (recursos, procesos, personas) con propuestas de acciones relacionadas con la estrategia que se haya diseñado en un territorio.

– Definir etapas que hay que seguir para avanzar de forma progresiva de la situación actual a la integración de servicios en el territorio (hoja de ruta/pasos que hay que seguir).

– Priorizar los elementos determinantes de la integración de servicios que atienden a un modelo de priorización, en relación con su importancia y factibilidad.

La meta de un proyecto de integración sería desarrollar e implementar un modelo de prestación de servicios integrados, para que mejore la salud de la población, que ofrezca servicios centrados en las necesidades de las personas de una manera personalizada y teniendo en cuenta su opinión, que incorpore en todos sus estadios a los proveedores sanitarios y sociales, y se garantice la sostenibilidad del sistema con una utilización mejor de los recursos.

Los puntos clave de la integración de servicios

Los puntos clave serían: a) la gestión por procesos como herramienta de apoyo en la organización de los proveedores profesionales; b) el análisis de situación, priorización, objetivos y evaluación en base territorial; c) el cambio cultural y la política de recursos humanos en red; d) el diseño de la historia clínica compartida al servicio de la integración y un sistema de información territorial de apoyo a la planificación; e) la introducción de cambios graduales en los sistemas de compra y contratación que alineen incentivos al continuum; f) la incorporación del paciente como agente activo en la provisión de servicios, y g) la participación en la toma compartida de decisiones.

Resoluciones y recomendaciones

Éstas se agruparían en un número determinado de dimensiones (fig. 1).

Acciones en financiación

La financiación se consideraría una dimensión determinante, que facilitaría un proceso real de integración de servicios. Se propondría la introducción de cambios graduales, pero consistentes, en el tiempo. Para desarrollar esta dimensión, se establecerían unas premisas básicas: el dinero tendría que seguir el modelo; debería haber coherencia entre los sistemas de pago entre niveles (alineación vertical), y entre los sistemas de pago intraniveles (alineación horizontal).

Los cambios graduales podrían traducirse en algunas acciones concretas, como por ejemplo la asignación presupuestaria a la atención primaria, hospitalaria y sociosanitaria con un componente variable (en principio bajo, pero en aumento). Entre los objetivos y los probables indicadores que hay que introducir se deberían buscar indicadores para incentivar la integración de servicios. Algunos posibles ejemplos serían: gasto de farmacia, indicadores finales de resultado en salud, mortalidad, reingresos hospitalarios relacionados con algún proceso de enfermedad crónica (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca), etc.

Acciones en planificación y estrategia

Una consideración previa sería que, para la construcción de un sistema integrado de salud, primero se debería desarrollar la estrategia y después, la estructura.

Entre las acciones propuestas para desarrollar la estrategia estarían: a) elaborar un plan estratégico plurianual para cada unidad territorial, donde la construcción y el desarrollo de un modelo integrado de servicios sería un elemento de alta prio-ridad; b) analizar las poblaciones de cada territorio con modelos predictivos; c) creación de un sistema de objetivos, indicadores y sistema de evaluación relacionados con la definición de los procesos clave, con un alto nivel de transversalidad que controle el continuum. Se construiría un cuadro de mando común para cada territorio, para los proveedores y profesionales, se desarrollarían alianzas estratégicas entre proveedores, se buscarían líderes que ayudarían a desarrollar esta visión, así como un plan de comunicación/marca (posicionamiento).

Acciones en el desarrollo de las personas

Un sistema integrado no se puede construir sin la participación activa y convencida de los profesionales que trabajan en un territorio, independientemente de que pertenezcan a uno u otro proveedor.

Abordaríamos algunas acciones concretas que nos podrían ayudar, dentro de esta dimensión, a desarrollar un modelo integrado: a) instrumentos de pago de organizaciones y profesionales (complemento de retribución variable, DPO, etc.) como palancas de cambio mediante indicadores relacionados con sistemas integrados; b) programas de formación continuada dirigida al desarrollo del modelo de atención compartida; c) desarrollo de las redes de investigación, y proyectos comunes y participados por diferentes organizaciones y profesionales alineados con los objetivos territoriales; d) creación de economías de escala de la oferta de servicios, en los que se estimule la cooperación y se evite la competencia, y e) desarrollo de modelos de participación, como por ejemplo juntas clínicas formadas por profesionales electos, que asesoran a los nuevos gobiernos territoriales.

Acciones en la reorganización de procesos y servicios

La organización por procesos debe ser un elemento clave en la transformación de la situación actual en un modelo de atención integrada. Uno de los principios fundamentales dentro de este dominio es que la atención primaria tiene que seguir siendo la puerta de entrada al sistema sanitario, estructurándose en centros de salud más pequeños y próximos al ciudadano.

Se proponen algunas acciones: análisis de las necesidades de la población de un territorio y segmentación mediante el desarrollo de un modelo predictivo; ingresos no programados o urgentes; introducción del modelo de gestión de casos; estrategias de fomento de autocuidado; planificación del alta hospitalaria; incorporación de avisos y alertas a los sistemas de información de cada proveedor y profesional; modelo de atención integrada en pacientes protegidos por la nueva Ley de Dependencia; guías de práctica clínica informatizadas; construcción de rutas asistenciales; creación de escenarios de atención compartida, y diseño de servicios con participación del ciudadano.

Acciones en sistemas de información

Una de las consideraciones previas sería que la tecnología tiene que estar al servicio del modelo integrado. Hay que tener en cuenta los cambios organizativos y culturales que implica el impacto de desarrollar esta dimensión. Entre las acciones propuestas en esta área estarían: a) el desarrollo de modelos de historia clínica única o compartida; b) la "interoperabilidad" entre proveedores de un mismo territorio; c) la obtención de un sistema de indicadores e información de base poblacional; d) la estratificación del riesgo y el desarrollo de modelos predictivos; e) la introducción de un sistema de alertas y/o avisos; f) el desarrollo de un sistema de comunicación interorganizacional ágil: mailbox; g) el cuadro de mando territorial, y h) las guías de práctica clínica informatizadas.

Cómo integrar y priorizar estas acciones

Como se puede visualizar en este documento, hay acciones que principalmente corresponden a una dimensión, pero que se pueden abordar desde más de una dimensión y que pueden tener efecto en diferentes objetivos estratégicos, incluso en la mayoría de ellos. Por eso, se ha determinado establecer una distribución de acciones asignadas principalmente a las diferentes dimensiones (fig. 1), pero a la vez se ha desarrollado una matriz donde se visualiza el impacto de cada acción en los diferentes objetivos estratégicos (fig. 2) y, finalmente, cómo el grupo de trabajo en un territorio debería priorizar éstas atendiendo a criterios de importancia y factibilidad.

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